产科门诊病历+住院病历
发布时间:2013-04-13 15:51:59
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产科
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超声号 B911020 X线号910490收费 全费 √ 部分
心电图号910951 CT号 病案号205927
病理号 MRI号
产科病历
一、产科病历书写要求
产妇入院后,应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况,则应按一般病历的要求书写病历或入院记录,一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务,其主要内容包括下列各项:
(一)病史
1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始日期。
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等,有无长期服用镇静药、激素、避孕药,有无接触大量放射线或其他有害物质,有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产,或采录其他病史,记录起止时间、简要病情及治疗经过。
6.既往有无心、肺、肝、肾疾患,及高血压、糖尿病等疾病;有无出血倾向、过敏、手术史。
7.月经史、婚姻史,包括是否近亲结婚,详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史 逐次妊娠、分娩或流产、早产史,产褥期情况,有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。
(二)体格检查 注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常,并检查身高、体态等。
1.腹部检查 腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量 髂棘间径(平均24cm)、髂嵴间径(平均26cm)、骶耻外径(平均19cm)、坐骨结节间径(平均9cm,<8cm时加测量骨盆出口后矢状径)。
3.直肠指诊 估测坐骨棘间径、先露位置(位坐骨棘水平为0,其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推);宫颈管消失度(%);宫口开大cm数,同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度,注意胎膜破否。
(三)检验 转抄孕期检验结果,如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验,孕期未查者应补查。
(四)入院诊断 按下列次序排列:①妊娠周数(周数后加天数如39+1、37+3)、孕次、产次、胎方位、临产否;②产科异常情况;③其他科共存病。
(五)记录填写 按要求填写待产记录、产时(临产)记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外,要写入院记录和入院病历。
二、产科病历示范
有表格式及文字叙述式两种,可酌情选用。
产 科 入 院 记 录
姓名 王玉花 年龄 28岁 床号 21 孕41+5周 一胎0产
入院日期 1991年5月1日 入急诊室时间 1991年5月1日6:00时
入休养室时间 1991年5月1日6:30时
入院方式 急诊 末次月经 1991年7月12日 预产期 1991年4月19日
胎膜 未破(破膜日期、时间 羊水量 ml 颜色)
一周内腹泻史 无 肝炎史 无 盆浴史 无 性交史 无
主诉 停经41+5周。头痛、头晕2天,加重1小时
现病史 患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg),近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛,无眼花、耳鸣、未胜任何药物,经卧床休息后,稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重,并感下肢胀痛,急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋白++,收入院。患者停经16周有胎动感,停经20周时感冒,发热一天,体温37.8℃,自服感冒冲剂,3天治愈。停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。大便正常,每日1次。尿少、色深。睡眠好。
过去史 平时身体健康,3岁时患“麻疹”10天愈,否认其他急、慢性传染病史。
生育史 0-0-0-0 计划生育 无
体格检查
一般状况 营养中等 贫血 中度 浮肿 + 其他 无特殊
体温 36.7℃ 脉搏90/min 呼吸 18/min 血压 22.6/14.6kPa
基础血压 16/9.3kPa(120/70) 五官 无异常
胸部 心界扩大,心率90min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺 双侧肺呼吸音清晰,未 闻及干、湿罗音。
腹部 肝 肋下未触及,无叩击痛脾 肋下未触及,无叩压痛
形状 膨隆 宫缩间隔 持续 性质