产科

病案首页

　　超声号 B911020　　 X线号910490收费　全费 √　部分　　

　　心电图号910951　 CT号　　　　　　　　　病案号205927

　　病理号 MRI号　

产科病历

　　一、产科病历书写要求

　　产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：

　　（一）病史

　　1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。

　　2.临产症状、开始时间及性状。

　　3.早孕反应与胎动开始日期。

　　4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。

　　5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。

　　6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。

　　7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。

　　8.妊娠及分娩史 逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。

　　（二）体格检查 注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。

　　1.腹部检查 腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。

　　2.骨盆测量　髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。

　　3.直肠指诊 估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。

　　（三）检验 转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。

　　（四）入院诊断　按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。

　　（五）记录填写 按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。

　　二、产科病历示范

　　有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。

　　产　科　入　院　记　录

　　姓名　王玉花　年龄 28岁 床号 21　 孕41+5周 一胎0产

　　入院日期　1991年5月1日　 入急诊室时间　1991年5月1日6：00时

　　入休养室时间　1991年5月1日6：30时

　　入院方式　急诊　　 末次月经　1991年7月12日　预产期　1991年4月19日

　　胎膜 未破（破膜日期、时间　 羊水量　　ml　　　　颜色）

　　一周内腹泻史　无　　　　 肝炎史　无　　 盆浴史　无　　性交史　无

　　主诉　停经41+5周。头痛、头晕2天，加重1小时

　　现病史　患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+，尿蛋白++，收入院。患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。

　　过去史　平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天愈，否认其他急、慢性传染病史。

　　生育史　0-0-0-0　 计划生育　无

　　体格检查

　　一般状况　营养中等　 贫血　中度　　浮肿　+　　其他 无特殊

　　体温　36.7℃　脉搏90/min 呼吸　18/min　血压　22.6/14.6kPa

　　基础血压　16/9.3kPa(120/70)　 五官　无异常

　　胸部　心界扩大，心率90min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺 双侧肺呼吸音清晰，未
　　　　　闻及干、湿罗音。

　　腹部　肝 肋下未触及，无叩击痛脾　肋下未触及，无叩压痛

　　形状　膨隆　 宫缩间隔　 持续　　性质

产科门诊病历+住院病历