咯 血

【概述】

咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。

因其病因繁多，临床分类也不一样，通常可以按以下方法分类：

（一）按解剖部位分类

1．气管支气管疾病：支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管

结石、支气管癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物等。

2．肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病（阿米

巴、肺吸虫、肺棘球蚴病）、肺转移瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、肺隔离症

等。

3．心血管疾病：肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘、单侧肺发

育不全、二尖瓣狭窄等。

4．全身性疾病：急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血

热）、肺出血～肾炎综合征( Good-pasture，s syndrome)、血液病、结缔组织

病、替代性月经等。

（二）按病因分类

1．感染性疾病 特异性感染，如结核；非特异性感染，如细菌、真菌、

支原体、衣原体、原虫等引起感染。

2．肿瘤 良性、恶性；后者又可分为原发或转移性肺癌。

3．支气管—肺和肺血管结构异常 支气管肺囊肿，肺隔离症，先天性肺

动静脉瘘等。

4．血液病各种白血病，血小板减少性紫癜等。

5．免疫性疾病肺损伤结节性多动脉炎、白塞病、Wegener's肉芽肿等。

6。物理因素 外伤等。

如从发生频率高低看，最常见的疾病依次为：支气管扩张，肺结核，肺

癌，肺脓肿等。此外，虽经详细检查仍有20%的咯血者病因始终难以明确。

【询问病史时应详细了解】

1．咯血发生急缓，咯血量、性状，是否同时咳痰，是初次还是多次，咯

血前有无喉痒等。

2．伴随症状 如发热、胸疼、咳嗽、痰量、痰性状、胸闷、出汗、恐惧、

呼吸困难、心悸、与月经的关系等。

3．个人史和既往史结核病接触史、吸烟史、职业史、呼吸系统疾病史、

心血管系统疾病史、传染病史、外伤史、其他系统疾病史等。

【体检】

观察咯血的量、性质、颜色，病人一般状态(特别是BP、P、R、HR)，

神志，有无贫血，皮肤颜色，出血点，皮下结节，淋巴结大小，杵状指，呼吸

频率，肺内呼吸音变化、有无哕音，心脏杂音、心率、心律，肝脾大小，下肢

水肿等a

【实验室检查及其他特殊检查】

1．三大常规血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容及其动态变化，血小

板计数，尿检中有无红、白细胞，大便潜血等。

2．凝血功能 出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-di-

mer等。

3．痰检查 痰找抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸虫卵、真菌等，痰培养。

4．X线检查 胸部后前位及侧位摄影、必要时进行胸部HRCT检查。

5．如有需要可进行纤维支气管镜检查 找出出血部位和明确病变性质或

局部止血治疗。

6．支气管动脉造影 怀疑支气管动脉出血如支气管扩张等，为了明确出

血部位和进行治疗，可考虑此项裣查。

7．肺动脉造影怀疑肺动脉出血，如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。

8．其他超声心动图，骨髓检查，免疫系统检查等。

【诊断及鉴别诊断】

1． 咯血与呕血的鉴别

2．咯血量的确定

小量咯血：24小时咯血<100ml。多见于肺结核，肺脓肿，肺癌。

中量咯血：24小时咯血100～500ml。多见于肺结核，支气管扩张，二尖

瓣狭窄。

大量咯血：24小时咯血>500ml（或一次咯血300～500ml；有人认为一

次咯血>l00ml即为大咯血）。可见于空洞型肺结核，支气管扩张和二尖瓣狭

窄。

有时咯血量的多少与病变严重程度并不完全一致a肺功能严重障碍或发生

血块阻塞窒息，即或少量咯血也可致命。

3．初步确定出血部位 可以根据病史，体检，X线胸部检查结果初步判

断咯血来源部位。如确定来自上或下肺，或左、右肺。

4．进一步作出病因诊断综合病史，体检，实验室检查和特殊检查结果，

明确咯血的病因诊断。

(1)支气管扩张症：幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等，此后长期咳

嗽、咳痰史，痰量较多，每天可达数百毫升，痰液静置后有分层现象（上层为

泡沫、中层为浆液脓性、下层为坏死组织）。约10%的病人平时无症状，咯血

为其唯一症状（干性支气管扩张）。肺部可有局限的持续固定的湿啰音，可有

杵状指（趾），X线平片两下肺纹理重、卷发样或蜂窝样改变。HRCT和支气

管造影有助于明确诊断。

(2)肺结核：除咯血外，可有结核中毒症状如低热、盗汗、消瘦、乏力、

食欲减退，痰中带血，肺尖叮闻及湿啰音。X线胸片检查常能发现结核病灶部

位，痰涂片找抗酸杆菌有助于明确诊断，必要且具备条件时可进行结核菌培

养。

(3)支气管肺癌：45岁以上，男多于女，多为长期重度吸烟者。多表现

为痰中带血，量不多但常反复出现，常伴胸痛，可有限局性哮鸣音，杵状指

（趾）。X线胸片、CT及纤维支气管镜检查、痰细胞学检查及活组织检查有助

于明确诊断。

(4)慢性支气昝炎：多有长期吸烟史和多年慢性咳嗽，咳痰史。一般为小

量咯血或痰中带血，常与感染加重有关，经抗感染治疗后随咳喘等症状好转而

自行止血。体检可闻及弥漫性干哕音或散在湿啰音。

(5)气管及支气管结核：多发生在青壮年，长期咳嗽、咳痰，小量咯血，

伴低热、盗汗、消瘦，痰找抗酸杆菌及纤维支气管镜检查有助于明确诊断。

(6)肺炎：肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表现为铁锈色痰，伴高热，病变

累及胸膜时可有胸膜性胸痛，局部叩诊呈浊音或肺实变体征，听诊可闻及湿啰

音。血常规检查白细胞升高，X线胸片呈炎性病灶。抗菌药物治疗多有效。此

外，克雷伯氏杆菌性肺炎患者典型者的痰为砖红色胶冻样，应与之区别。

(7)肺梗死：除咯血外，患有胸痛，突发性呼吸困难；咯血常出现于胸痛

和呼吸困难之后。常有下肢深静脉血栓、胸部增强CT、心电图、动脉血气分

析、D-Dimer等检查有助于诊断。

(8)肺脓肿：高热，大量脓臭痰，白细胞升高，慢性病人有杵状指，X线

胸片示病变好发于上叶后段或下叶背段和基底段，有液平面，周围有炎性浸

润。

(9)支气管肺囊肿：继发感染时出现咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线及CT

表现为圆形或卵圆形透亮区，其壁较薄，界限清楚，密度均匀。

(10)肺尘埃沉着病：顽固性咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线示两肺中下野

散在结节影，诊断主要靠职业史。

(11)肺出血一肾炎综合征：常见于中年男性，反复咯血伴呼吸困难，其后

出现蛋白尿、血尿，X线胸片示双肺小结节影或斑片状阴影，以中下肺居多。

血清抗肾小球基底膜抗体阳性或肾活检可明确诊断。

(12)月经性咯血：常于月经前2～3天咯血，月经期过后停止咯血，反复

发生。

(13)免疫系统疾病引起肺损伤：咯血伴长期发热、关节损害、皮肤黏膜

损害、多脏器受累、肺部阴影及抗菌药治疗无效等，需考虑免疫系统疾病可

能。

【治疗方案及原则】

治疗原则包括：制止出血，治疗原发病，防治并发症，维持患者生命功

能。

1．镇静、休息 小量咯血无需特殊处理，休息、对症。中量以上咯血需

卧床休息，患侧卧位或平卧位。对精神紧张、恐惧不安者应解除不必要的顾

虑，必要时可给予少量镇静药，如地西泮10mg或苯巴妥钠0.1～0. 2g肌内注

射，或口服地西泮5～10mg。咳嗽剧烈的咯血者，可适当给予镇咳药，如可卡

因30mg口服或肌内注射，咳美芬l0mg口服。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽

引起窒息。

2．加强护理、密切观察 中量以上咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼

吸。鼓励患者轻咳，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。保持呼吸道通畅，床

边放置吸痰器。保持大便通畅。

3．大咯血患者应开放静脉，备血，必要时补充血容量。向家属交代病情。

4．止血药的应用：

(l)垂体后叶素：本药收缩肺小动脉，使局部血流减少、血栓形成而止

血。可将5～I0U神经垂体素溶于20～40ml葡萄糖溶液中缓慢静脉注射，然

后将10～20U神经垂体素溶于250～500ml液体中静脉点滴维持0.1U/( kg．h)。

不良反应：面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛疼、便意、过敏反应，血

压升高。

禁忌证：高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕妇。

(2)酚妥拉明：这是一种α-肾上腺素能受体阻断剂，可直接扩张血管平

滑肌，降低肺动静脉压而止血。将10～20mg本药加入5%葡萄糖溶液500ml

中静脉点滴。

不良反应：心率增快，血压下降。

(3)普鲁卡因：具有扩张血管、镇静作用。将200～300mg普鲁卡因加入

5%葡萄糖500ml中静点。

不良反应：过敏反应，颜面潮红、谵妄、兴奋、惊厥。注射前应进行皮

试。

(4)止血药

6一氮基己酸：抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，抑制纤溶酶原激活为纤溶

酶，抑制纤维蛋白溶解。将4～6g 6一氨基己酸加入5%葡萄糖溶液250ml中静

脉点滴，1次／日。

酚磺乙胺、卡巴克洛：增加血小板和毛细血管功能。酚磺乙胺0. 25～

0. 75g肌注或静注，2次／日；卡巴克洛2.5～5mg，口服3次／日，l0mg肌

注，2次／日。

维生素K：促进肝脏合成凝血酶原，促进凝血。10mg肌注，2次／日。

纤维蛋白原：将1. 5～3.0g本药加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉点滴，

1次／日。

云南白药：0. 3～0. 5g，口服3次／日。

(5)糖皮质激素：具有非特异性抗炎作用，可减少血管通透性。可短期及

少量应用，甲泼尼松龙20～40mg或地塞米松5mg静脉注射，1～2次／日。

5．气管镜止血经过药物治疗无效可以考虑通过硬质气管镜清除积血和

止血。

冷盐水灌洗：4℃冷盐水500ml加用肾上腺素5mg，分次注人出血肺段，

保留1分钟后吸出。

气囊导管止血：有条件者可用气囊堵塞出血支气管压迫止血，防止窒息。

24小时后放松气囊，观察几小时无出血可考虑拔管。

激光冷冻止血：有条件者可以考虑试用。

6．支气管动脉栓塞术 首先经支气管动脉造影显示病变部位（如局部造

影剂外漏、血管异常扩张、体一肺动脉交通），采用吸收性明胶海绵、氧化纤维

素、聚氨基甲酸乙酯或无水酒精等栓塞局部血管。

。

7．手术治疗有手术适应证时进行

凡需进行第5、6、7项治疗者须事先必须征得患者和家属同意并签署知情

同意书，同意书中需注明此项治疗可能出现的各种危险和并发症。

8．大咯血的处理

(1)内科治疗：卧床休息，取患侧卧位，防止血液进入健侧支气管内。

(2)应用少量镇静剂、备血，检测血红蛋白定量，血细胞比容并观察其动

态变化。

(3)止血剂：静脉输入神经垂体素、酚妥拉明、氨甲苯酸、酚磺乙胺等。

(4)静脉输入普鲁卡因。

(5)支气管动脉栓塞术。

(6)外科手术治疗。

9．大咯血窒息的处理 窒息表现：患者突感胸闷难忍，烦躁不安．面色

苍白或发绀，咯血突然中止，呼吸困难，意识丧失。

处理：保持呼吸道通畅，足高头底位，拍背；用开口器打开口腔，将舌拉

出，迅速清除口腔及咽喉部积血，气管插管或切开，吸氧，必要时可应用呼吸

兴奋剂。

咯血的临床诊疗指南