无创机械通气治疗老年COPD合并呼吸衰竭的临床效果观察

　　【摘要】目的 观察无创通气治疗（NIPPV） 用于COPD合并呼吸衰竭的老年患者的临床疗效。方法 选取本院90 例COPD 合并呼吸衰竭的老年患者进行回顾性分析，其中对照组42 例，采用常规疗法（包括积极抗炎、平喘、化痰、纠正电解质平衡和营养支持等综合治疗），观察组48 例，采用NIPPV 治疗，主要采用呼吸机及面罩形成辅助气泵，进行呼吸支持；对两组患者的病死率及住院时间进行统计学比较。结果 对照组平均住院时间（ 15.5±5.3）d；观察组平均住院时间（10.8±4.2） d，对照组死亡9 例（21.43%） ，观察组死亡2 例（ 4.17%） ，两组平均住院时间及救治成功率经比较，差异具有统计学意义（ P<0. 05） 。结论 NIPPV 可显著改善患者呼吸功能，且具有创伤小、感染少的优势，具有重要的应用价值。

　　【关键词】无创通气治疗；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭

　　【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）05-0231-02

　　慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonarydisease，COPD）常合并呼吸衰竭，文献表明，经口鼻插管的有创机械通气疗效果肯定。但经口鼻插管的有创机械通气因具一定创伤性和风险性，也存在患者、家属的依从性较差和呼吸机相关性肺炎、撤机困难等问题，影响其在老年患者中的应用。对我院90例老年COPD 合并呼吸衰竭的住院患者，对比分析应用呼吸机进行NIPPV治疗，疗效满意。

　　NIPPV 是一种无创通气技术，采用呼吸机及面罩形成辅助气泵，进行呼吸支持，因而不需要建立人工气道，在呼吸内科的应用相当广泛。本次研究中，我们以90 例COPD 合并呼吸衰竭的老年患者为研究对象，观察比较了NIPPV 用于该症救治的临床疗效，旨在探讨其应用价值，为今后的工作提供指导依据，收到了理想的结果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1. 1 一般状况本次试验选取我院2011年9 月至2013 年3 月期间收治的90 例COPD 合并呼吸衰竭患者，入院时均符合中华医学会呼吸分会COPD 急性加重期诊断标准，未合并严重的肝肾功能不全、胸膜疾病及胸廓外伤等，均合并Ⅱ型呼吸衰竭。对照组42 例，其中男33 例，女9 例，年龄59～76 岁，平均（68. 7±6.3） 岁，采用常规治疗（ 包括积极抗炎、平喘、化痰、纠正电解质平衡和营养支持等综合治疗） ，同时给予持续低流量鼻导管吸氧治疗（ 吸O2 量1 ～ 2 L/min）。观察组48 例，其中男38 例，女10 例，年龄58～78 岁，平均（69. 2 ±5.2）岁，采用NIPPV 治疗（BiPAP 呼吸机经口鼻面罩进行无创辅助通气治疗，经口鼻面罩辅助通气，设定参数S /T 模式，吸氧浓度：30%～50%，呼吸频率： 12～22 次/min； 吸气压力（ IPAP） 从2～4 cm H2O 开始，逐渐升高到24～±36 cm H2O； 呼气压力（ EPAP）在4～5 cm H2O，氧流量5～8 L/min。每天通气3 次，每次2 h，病情好转后逐渐下调参数，缩短通气时间，延长停机时间，至完全撤机）。两组患者年龄、性别、病程等一般资料经统计学比较，差异无统计学意义（ P>0. 05） 。

　　1. 2 方法

　　1. 2. 1 常规治疗法

　　对照组采用相应药物进行积极抗炎、平喘、化痰、纠正电解质平衡和营养支持等治疗，常规吸氧治疗，密切监测疗效，对于常规治疗效果欠佳的患者改用有创通气治疗。

　　1. 2. 2 NIPPV 治疗法

　　观察组在常规治疗的基础上加用NIPPV 治疗法，BiPAP 呼吸机经口鼻面罩进行无创辅助通气治疗，经口鼻面罩辅助通气，设定参数S /T 模式，吸氧浓度：30% ～ 50%，呼吸频率： 12 ～ 22 次/min； 吸气压力（ IPAP） 从2～ 4 cm H2O 开始，逐渐升高到24 ～ 36 cm H2O； 呼气压力（ EPAP）在4 ～ 5 cm H2O，氧流量5 ～ 8 L/min。。密切监测生命体征，视情况改用有创机械通气。

　　1. 2. 3 统计学方法

　　本次试验所得全部数据采用SPSS16. 0 for windows 软件包进行统计学分析，计量数据采用“平均数± 标准差”表示，组间比较采用两样本t 检验； 计数数据组间比较采用chi-square 检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

　　2 结果

　　2. 1 救治成功率

　　观察组48 例患者中7 名中途改为有创机械通气（ 14.58%） ，最终2 例死亡（ 4.17%）；对照组42 例患者中18 名中途行气管插管行有创机械通气疗法（ 42.86%） ，最终死亡9 例（ 21.43%） 。两组救治成功率经比较，差异具有统计学意义（ P<0.05） ，具体结果如表1。

　　表1 观察组与对照组治疗前后救治成功率对比表（ 例，%）

　　组别 例数 成功救治 死亡 救治成功率观察组48 46 2 95.83%*对照组 42 33 9 78.57%注：χ2=6.3731，P<0.05

　　2. 2 平均住院时间

　　观察组平均住院时间（ 10.8 ± 4.2） d，对照组平均住院时间（ 15.5±5.3） d，两组平均住院时间经比较，差异具有统计学意义（P<0.05） ，具体结果如表2。

　　表2 观察组与对照组平均住院时间对比表

　　组别 例数 平均住院时间 t值 P值观察组 48 10.8±4.2 5.4147 <0.05对照组 42 15.5±5.3 3 讨论

　　COPD 是一种临床常见病，病因复杂，目前认为是肺部异常增强的炎症反应引起的的一种慢性呼吸道阻塞性疾病。[1]COPD 患者表现为呈进行性发展的呼吸困难，老年COPD合并呼吸衰竭的患者，具有年龄大、病程长、病情重、合并症多等临床特点，又常有营养状况不良、辅助呼吸肌功能障碍。COPD 的常规治疗包括抗炎、祛痰、平喘及吸氧等，但在急性发作时，以上治疗方式不能迅速控制病情，改善呼吸功能，因此机械通气在治疗COPD合并呼吸衰竭中是救治此期COPD 患者的首选。既往临床上主要采用气管插管的方式行有创机械通气，但这种方式损伤较大、易发生感染、且刺激呼吸道分泌增加，大量分泌物堵塞气道，呼吸肌相对疲劳引起II型呼吸衰竭，病情凶险，救治难度大[2]。NIPPV的出现，克服了有创机械通气的不足。NIPPV 具有操作简单、患者较易耐受的特点，用于COPD合并II 型呼吸衰竭患者的救治，可迅速改善通气状况，缓解呼吸肌疲劳，促进氧合过程，使COPD 患者安全度过急性发作期[3]。 　　研究表明，对于老年COPD合并呼吸衰竭的患者，经鼻（面）罩方式给予无创机械通气治疗是一种疗效肯定、容易在基层医院推广，患者及家属依从性较好的治疗方法[4]。无创机械通气能改善通气和换气功能，降低呼吸肌功耗，缓解呼吸肌疲劳，提高PaO2 和降低PaCO2，从而改善呼吸功能，BiPAP 通气还可减少回心血量，降低心脏负荷，减轻肺水肿，增加心肌供氧，从而改善心功能，国内研究显示BiPAP 无创机械通气治疗老年COPD合并呼吸衰竭的有效率达60%以上。本次研究中我们为了在保证足够通气量的同时提升安全性，选择S /T 模式并缓慢提升吸气相压力，严格监测患者的生命体征及呼吸参数。本次研究结果显示，NIPPV 用于COPD 合并II 型呼吸衰竭的患者，可显著提升救治成功率，缩短住院时间[5]。另外，在治疗中我们发现，疗效不佳而改用有创机械通气的患者均因血氧大幅度波动引起。因此提示我们应严格遵循NIPPV 指征，正确安装调节呼吸机，并密切监测血气参数以及时行气管插管，在护理方面，心理安慰也可能在一定程度上安定患者的情绪，避免血氧反复波动。因此，NIPPV 具有减轻呼吸道阻力，改善肺通气量，缓解呼吸肌疲劳的作用[6]。临床实践体会： ① COPD 并发呼吸衰竭的患者应尽早上机耐心解释说明，争取患者配合；② 口鼻面罩大小及松紧需适度，防止漏气，利于患者耐受；③ IPAP 应用8～10cmH2O 的小压力逐渐上调，以利患者逐渐适应。EPAP 不宜过大，过高能增加气压伤及二氧化碳潴留； ④ 使用单向活瓣减少重复呼吸； ⑤ 注意观察病情。注意湿化，防止咽干，腹胀及痰栓形成。总之，无创机械通气可广泛应用于慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的治疗，对改善呼吸功能，纠正低氧血症及二氧化碳潴留有明显作用，具有无创、安全、有效的优点，可以较快地减轻患者呼吸困难症状，值得临床上推广使用[7]。

　　参考文献

　　[1] 熊简. 无创机械通气在老年COPD 合并呼吸衰竭治疗中的应用.重庆医科大学学报，2009，34（ 6） ： 794-795.

　　[2] 中华医学会呼吸学会. 医院获得性肺炎诊断及治疗指南（ 草案）[S]. 中华结核和呼吸杂志，1999，22（ 4） ： 201.

　　[3] 戴春梅，周建党，伍勇，等. 重症监护病房医院感染病原菌分布及其耐药性分析[J].中南大学学报（ 医学版） ，2006，31 （ 2） ：277.

　　[4] 靳桂明，张晓珍，王颖群，等. 金黄色葡萄球菌医院感染的临床和基因遗传聚类分析[J]. 中华医院感染学杂志，1999，9 （ 3） ：135-137.

　　[5] 汪复. 2007 年中国CHINET 细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2008，8（ 5） ： 325-333.

　　[6] 磨国鑫，佘丹阳，陈良安. 呼吸机相关性肺炎病原菌分布特点及变迁[J].中华医院感染学杂志，2006，16（ 4） ： 457-459.

　　[7] 石根萍. NIPPV 治疗急性加重期慢性阻塞性肺疾病32 例疗效观察.东医药，2010，50（ 22） ： 93.

无创机械通气治疗老年COPD合并呼吸衰竭的临床效果观察