PEP-3心理教育量表--评估报告

发布时间：2017-03-09 20:22:39

PEP心理教育量表--评估报告

儿童姓名：出生日期：实际年龄：发展年龄：

范围		项目总分	已有能力（P分）	部分能力（E分）	简要评价
功能发展	模仿	16			强处:
	知觉	13

	小肌肉	16

	大肌肉	18

	手眼协调	15			弱处：
	认知理解	26

	认知表达	27

	评分合计	131

行为表现	R情感关系	12	评分：A M S
	M游戏及兴趣	8	评分：A M S
	S感觉反应	12	评分：A M S
	L语言异常	11	评分：A M S

教育训练纲要：

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

受试者合作程度：测试人：测试日期：

PEP心理教育量表--评估总结

儿童姓名：评估日期：评估者_____________

范围		已有能力（P分）	部分能力（E分）	未达到的能力 (F分)
功能发展	模仿I


	知觉P


	小肌肉GM


	大肌肉FA


	手眼协调EH


	认知理解CP


	认知表达CV


行为表现	R情感关系
	R情感关系
	M游戏及兴趣
	M游戏及兴趣
	S感觉反应
	S感觉反应
	L语言异常
	L语言异常

家庭养育环境及家长期望:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

PEP心理教育量表—测试项目

测试员发展评分：第一页

姓名：项目

项

FM

GM

EH

CP

CV

出生日期：总分

总

测试时间： A

性别： M

年龄： S

偏用：利眼利手利足合计: A____ M____ S____ 合计：P E F

行为表现能力发展

项目及任务

关系情感

游品

戏喜

及好

物M

感觉反应

语言异常

项目编号

模仿

知觉

细动作

FM

粗动作

GM

手眼协调

EH

认知表现

CP

口语认知

CV

泡泡瓶

1.拧开泡泡瓶盖

2.吹泡泡

3.目光追随泡泡移动

4.目光追视跨越中线

三个触摸块

5.不适当的考察（无/轻/重）

万花筒

6.操作万花筒

7.表现出使用惯用眼：右左无

手按铃

8.按两次: 第一次____第二次_____

胶泥及竹棒

9. 手指插入胶泥

10.抓握竹棒 (若12=P,给P)

11.搓胶泥

12.用胶泥做碗

手偶及动物叫声

13.操作手偶

14.模仿动物叫声

15.利用物件模仿做动作(3):

喂食___饮水___刷牙___抹鼻___

16.指出手偶的身体部位(3)：

眼___耳___鼻___嘴____

17.指出自己的身体部位(3)

眼___耳___鼻___嘴____

图例

GM

EH

CV

得分小计：A

得分小计：M

得分小计：S

PEP心理教育量表—测试项目第二页

行为表现能力发展

材料及任务

关系情感

游品

戏喜

及好

物M

感觉反应

语言异常

项目编号

模仿

知觉

细动作

FM

粗动作

GM

手眼协调

EH

认知表现

CP

口语认知

CV

18.与手偶作复杂的交往游戏 (若13=F,给F)

几何形状拼版

19.指出拼板位置（3）:圆形_ 方形_ 三角形__

20.完成拼板（3）: 圆形__正方形__三角形__

21.说出形状名称3): 圆形__正方形__三角形

22.挑选形状(3): 园形__正方形___三角形__

四件式拼板

23.拼出图形(4): 小鸡__雨伞__蝴蝶__梨子

24.跨越中线，取拼块(>1)

大小拼板:手模型

25.指示出拼块的正确位置(3):大__中__小__

26.完成拼板(3): 大__中__小__

27.说出物件大小(4): 第1次:大___小___

第2次:大___小___

28. 挑选大小物件（4）第1次：大小

第2次：大小

[相连拼图：猫]

29.指示出拼块应放的位置（4）*自行/示范,

完成块数：（若23=F，给F）

30.紧扣拼块（4）: 紧扣块（若23=F，给F）

[6块拼图：牛]

31、完成拼图（6） *自行/需示范

（若23=F，给F）完成块数：

[颜色碟及积木]

32.在碟上将颜色积木配对（5）

红黄蓝白绿不明白指示？示范？

33.说出颜色名称（5）

红黄：蓝：白：绿：（积木）

34、挑选颜色（5）

红黄蓝白绿（纸碟）

[响板]

35、聆听及转向响板声

36、对响板声的反应: *无反应/怪异反应

图例

GM

EH

CV

得分小计：A

得分小计：M

得分小计：S

PEP心理教育量表—测试项目第三页

行为表现能力发展

项目及任务

关系情感

游品

戏喜

及好

物M

感觉反应

语言异常

项目编号

模仿

知觉

细动作

FM

粗动作

GM

手眼协调

EH

认知表现

CP

口语认知

CV

[体能活动]

37、单独步行

38、拍手

39、单脚站立 (若23=F，给F)

40、双脚离地跳跃（若37=F或E，给F）

41、模仿大肌肉动作（3）

举单手：摸鼻：举手+摸鼻

42、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作（3）

[球]

43、接球（1/3）第1次第2次第3次

44、抛球（1/3）第1次第2次第3次

45、踢球（1/3）第1次第2次第3次

46、表现出使用惯用脚; 惯用脚

47、持球（4步）（若37=F，给F）

48、推球（4步）（若44=P，给P）

[梯级]

49、双脚交替地上梯级（若37=F，给F）

[儿童椅子]

50、坐上椅子

[四轮车]

51、用脚在地上推动四轮车

[杯子或毛巾及喜爱的玩具]

52、婴儿社交游戏（若18=P，给P）

53、找寻隐藏的物件（若108=P，给P）

[镜子]

54、对镜中自己影像的反应 *拒绝/过分兴奋

[身体接触]

55、对身体接触的反应 *拒绝/过分抗拒

[搔痒]

56、对被搔痒的反应 *拒绝/过分反应

（A/M/S）

图例

GM

EH

CV

得分小计：A

得分小计：M

得分小计：S

PEP心理教育量表—测试项目第四页

行为表现能力发展

项目及任务

关系情感

游品

戏喜

及好

物M

感觉反应

语言异常

项目编号

模仿

知觉

细动作

FM

粗动作

GM

手眼协调

EH

认知表现

CP

口语认知

CV

[哨子]

57、聆听及转向哨子声

58、对哨子声的反应: *轻微/无反应

[手势]

59、对手势的反应: 叫名字+招手

坐下拿走积木交回颜色笔其他：

[杯子及果汁]

60、用杯子喝饮品

[罐及喜爱的物件]

61、示意求助

[珠子、绳子及纺锤]

62、对绳子的反应 *无兴趣/怪异反应

63、用绳子串珠子（1）完成粒

64、摆动串上珠子的绳子

65、拿走包绒织线上的珠粒（6）完成粒

66.使用纺锤串珠子（3）完成粒（若63=P,给P）

67.协调地运用双手

68.将物件由一手交到另一手

[识别自己]

69.你是谁? 儿童答案:

70.你是男孩还是女孩儿童答案:

[书写簿]

71.自发地涂写

72.表现出使用惯用手惯用手:

73.仿写垂直线（1/3）（若71=F,给F）

74.仿书圆形（1/3）（若71=F,给F）惯用手:

75.仿写正方形（1/3）（若73=F,给F）

76.仿写三角形(1/3) （若73=F,给F）

77.仿写菱形(1/3) （若73=F,给F）

78.界内着色 (若71=F,给F)

79.沿线描书圆形（若74-77=P或E,给P）

圆形: 正方形三角形: 菱形

GM

EH

CV

得分小计：A

得分小计：M

得分小计：S

PEP心理教育量表—测试项目第五页

行为表现能力发展

项目及任务

关系情感

游品

戏喜

及好

物M

感觉反应

语言异常

项目编号

模仿

知觉

细动作

FM

粗动作

GM

手眼协调

EH

认知表现

CP

口语认知

CV

[字卡]

80.生字配对(9)

人口上山刀天火手田

81.说出生字(9)

人口上山刀天火手田

82.辨别生字(9)

人口上山刀天火手田

[书写簿]

83.抄写字母(7) （若73=F,给F）

84.绘画1个完整的人形（若73=F,给F）

85.写出名字 (若83=F,给F)

[纸及剪刀]

86.用剪刀剪纸

[5件物件及布袋]

87.辨别及交出物件(4)

铅笔球积木蜡笔硬币

88.触觉辨物(4)(无视觉提示)

铅笔球积木蜡笔硬币

[绒板及绒块]

89.用绒块拼出男孩

头发脸双眼鼻口身脚

[自由活动]

90.单独玩耍 *无兴趣/怪异行为

91.引发社会沟通 *被动/完全无反应

92.对测试员的声音的反应 *无反应/迟缓

[小积木及盒子]

93.叠积木(8)

第1次: 块第2次: 块第3次: 块

94.将积木放进盒中(1) 放入块

95.数出2块及7块积木(1) 2块 7块

96.交出2块及6块积木 2块 6块

97.执行2部分的指令

把1块积木放在杯子里，然后把杯子放在地上

图例

GM

EH

CV

得分小计：A

得分小计：M

得分小计：S

PEP心理教育量表—测试项目第六页

行为表现能力发展

项目及任务

关系情感

游品

戏喜

及好

物M

感觉反应

语言异常

项目编号

模仿

知觉

细动作

FM

粗动作

GM

手眼协调

EH

认知表现

CP

口语认知

CV

[积木、筹码及透明罐]

98. 2种物件分类(6) （若94=F,给F）

完成积木块完成筹码块

99.将积木投入罐内（1）（若98=P或E,给P）

投入块

[数字背诵]

100.重复数字2及3个数字

100

7- 9 5- 3 2- 4- 1 5- 7- 9

101.重复数字2及3个数字

101

102.重复数字: 4及5个数字(若100或101=F给F)

102

5-8-6-1 7-1-4-2 3-2-9-4-8 7-4-8-3-1

103. 重复数字: 4及5个数字(若100或101=F给F)

103

[唱数]

104.唱数 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

104

[数字卡]

105.认识数字(10) 1,2,3,4,5, 6,7,8,9,10

105

[心算加减数]

106.解答第二人称数学问题(2) （若95=F,给F）

106

1.你有1个球,我再给你2个球,你一共有几个球呀?(3)

2.你有2元,我再给你多4元,你一共有多少钱呀?(6)

3.你有5粒糖,你吃了2粒,你还剩几粒糖呀?(3)

107.解答第三称数学问题(2) （若95=F,给F）

107

1.小明有5个球,我再给你2个球,你一共有几个球呀?(3)

2.大文有2元,妈妈再给他4元, 他一共有多少钱呀?(6)

3.小珍有3只积木,爸爸再给他1只,他一共有多少只积木?(4)

[3只杯子及糖果]

108.杯下寻物(2) (若53=F或E,给F)

108

第1次第2次第3次

109.利用前二指钳法

109

[物件功用圈卡]

110.假装使用物件(5)

110

哨子球鼓钥匙雨伞

图例

GM

EH

CV

得分小计：A

得分小计：M

得分小计：S

PEP心理教育量表—测试项目第七页

行为表现能力发展

项目及任务

关系情感

游品

戏喜

及好

物M

感觉反应

语言异常

项目编号

模仿

知觉

细动作

FM

粗动作

GM

手眼协调

EH

认知表现

CP

口语认知

CV

[手摇铃]

111.聆听及转向手摇铃声

111

112.对手摇铃声的反应: *无反应/过分反应

112

[手摇铃、响板及匙子]

113.模仿使用发声物(3) 响板手铃匙子

113

[形状色卡]

114.根据颜色或形状作圆卡分类(12)(若32=F或E,给F)

114

*自行完成/部分示范/全部示范完成张

[实物及圆卡]

115.实物配对圆卡(5)

115

鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子铅笔

116.说出物件名称(5)

116

鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子铅笔

117.在要求下交出物件(3)

117

鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子铅笔

118.示范使用物件(4)

118

杯子匙子剪刀梳子铅笔

[灯制]

119.开关灯制(按钮)

119

[测试用书]

120.对图书感兴趣

120

121.辨认图书(14)

121

122.说出图书名称(14)

122

[重复声音、字词及名子]

123.重复声音(3)

123

练习：da-da; 1.m-m-m 2.ba-ba 3.la-la

124.重复字词(2) 街街车车拜拜

124

125.重复短句(2)(若124=F,给F)

125

1.BB看着2.我要饼干3.他大声哭

126.重复简单句子(2) (若125=F或E,给F)

126

1.BB要红色的球2.我那架飞机飞得很高

3.小明要玩具娃娃和1辆车子

127.重复复杂句子(2) (若126=F或E,给F)

127

1.如果你坐得好,你就可以有一本书2.吃饭之前,我会洗手3.虽然我那只

狗叫得厉，但那只猫没有走开图例

GM

EH

CV

得分小计：A

得分小计：M

得分小计：S

PEP心理教育量表—测试项目第八页

行为表现能力发展

项目及任务

关系情感

游品

戏喜

及好

物M

感觉反应

语言异常

项目编号

模仿

知觉

细动作

FM

粗动作

GM

手眼协调

EH

认知表现

CP

口语认知

CV

[盒子、手偶、杯子、椅子及球]

128.对语言指令的反应(4)

128

1.拍拍盒子 2.摸摸小狗 3.站起来跳一下4.把杯

子放在合子里,然后坐下 5.敲敲门,然后摸摸墙

[模仿]

129.对他人模仿自己的动作的反应（若41=P，给P）

129

130.对他人模仿自己的声音的反应（若124=P，给P）

130

[指令]

131.对简单指令的反应（3）

131

坐下起立过来给我放下手开门其他：

[儿童的语言运用]

132.运用只词句子(3)

132

儿童的语句：(参考使用手册)

133.运用3个或以上的词语所组成的句子

133

儿童的语句：(参考使用手册)

134.运用多数的字眼(2)

134

儿童使用的词语：(参考使用手册)

135.运用代名词（1）

135

儿童使用的词语：(参考使用手册)

[测试用书]

136.读出单字（3）

136

球狗猫屋

137.读出短句（1）（若136=F或E，给F）

137

138.较少错误地诵读（若137=F或E，给F）

138

139.阅读理解（2）（若137=F或E，给F）

139

1.小明有动物呀?（狗、猫） 2.小明同小猫、小

狗一齐玩什么？（球） 3.什么跳过小明的皮球?

140.阅读及遵从指令（若137=F或E，给F）

140

拿起皮球皮球放桌子上

[「完成」篮]

141.预想常规

141

[挥手再见]

142.挥手再见（若74=P，给P）

142

图例

GM

EH

CV

得分小计：A

得分小计：M

得分小计：S

PEP心理教育量表—测试项目第九页

行为表现能力发展

项目及任务

关系情感

游品

戏喜

及好

物M

感觉反应

语言异常

项目编号

模仿

知觉

细动作

FM

粗动作

GM

手眼协调

EH

认知表现

CP

口语认知

CV

[轻掐]

143.对轻掐的反应 *无反应/过分反应

143

[行为观察]

144.探索测试房间的环境: *无兴趣/ 怪异行为

144

145.检视测试材料: *无兴趣/怪异行为

145

146.目光接触 *短暂/没有

146

147.视觉灵敏度: *过分兴趣/过分抗拒

147

148.听觉灵敏度 *无反应/过分反应

148

149.对质感的兴趣 *抗拒/怪异兴趣

149

150.对味觉的兴趣 *正常/过分兴趣

150

151.对嗅觉的兴趣 *正常/过分兴趣

151

152.情感 *无变化/怪异反应

152

153.测试时的行为 *混乱/怪异行为

153

154.向测试员求助 *无/过分要求

154

155.恐惧的反应 *无/过多

155

156.动作及动静 *正常/怪异动作

156

157.察觉测试员的存在 *不察觉/被动

157

158.与测试员合作 *反复/过分反抗

158

159.专注力长短 *短/极端反应

159

160.对干扰的忍耐力 *接受/极端反应

160

161.语调 *不适应/怪异

161

162.玩声 *不适用/过多

162

163.使用词汇 *不适用/不恰当

163

164.说怪僻语与自创语 *不适用/过多

164

165.延迟性鹦鹉式讲话 *不适用/过多

165

166.即时性鹦鹉式讲话 *不适用/过多

166

167.持续而自发地重复 *不适用/过多字或声音

167

168.运用代名词 *不适用/混淆

168

169.发音 *不适用/无法明白

169

170.字句组织能力 *不适用/经常混乱

170

171.自发式沟通 *无/怪异沉迷

171

172.对物质奖励有反应 *不适用/无

172

173.对社交奖励（赞赏） *不一至/无有反应

173

174.内在奖励 *无/有限兴趣

174

图例

GM

EH

CV

得分小计：A

得分小计：M

得分小计：S

PEP-3心理教育量表--评估报告

PEP-3心理教育量表--评估报告

FM

GM

EH

CP

CV

FM

GM

EH

CP

CV

GM

EH

CV

FM

GM

EH

CP

CV

GM

EH

CV

FM

GM

EH

CP

CV

GM

EH

CV

FM

GM

EH

CP

CV

GM

EH

CV

FM

GM

EH

CP

CV

GM

EH

CV

FM

GM

EH

CP

CV

GM

EH

CV

FM

GM

EH

CP

CV

GM

EH

CV

FM

GM

EH

CP

CV

GM

EH

CV

FM

GM

EH

CP

CV

GM

EH

CV

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