门诊病历（专科医院模板）

发布时间：2020-05-14 17:35:53

门 诊 记 录

姓名：

科别：

性别：

门诊号：

年龄：

地址：

职业：

主诉:

现病史:

既往史：手术史：（ 有 无） 传染病史：（ 有 无）

疤痕体质：（ 有 无） 药物过敏史：（ 有 无）

冠心病史：（ 有 无） 甲亢、甲减史 ：（ 有 无）

癫痫史：（ 有 无） 输血史：（ 有 无）

个人史：特殊嗜好（ 有 无） 高血压、糖尿病史：（ 有 无）

家族史：精神障碍等遗传性疾病（ 有 无）

月经史：末次月经日期： ，怀孕（ 有 无）

查体：体温： ℃， 脉搏： 次/分， 呼吸： 次/分， 血压： / mmHg。

专科检查：

辅助检查结果：

诊断：

处理：

医师签名盖章：

年 月 日

门 诊 病 历

门诊号：

姓名：

年龄：

性别：

婚姻：

民族：

国籍：

药物过敏史：

联系电话：

身份证号：

就诊日期： 年 月 日

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