姓名

性别

出生日期

年 月

照

片

（一寸）

入学时间

年 月

毕业时间

年 月

学号

所学专业

必修课学分

公共任选课学分

应修最低学分

实修学分

论文答辩成绩

学业成绩是否合格

是否受过处分（受处分者注明处分级别）

申请人签名： 年 月 日

学院学位评定分委员会意见

主席签字： 学院公章 年 月 日

校学位评定委员会办公室审核意见

签章: 年 月 日

校学位评定委员会审批意见

主席签字： 公章 年 月 日

姓名

性别

出生日期

年 月

照

片

（一寸）

入学时间

年 月

毕业时间

年 月

学号

所学专业

必修课学分

公共任选课学分

应修最低学分

实修学分

论文答辩成绩

学业成绩是否合格

是否受过处分（受处分者注明处分级别）

学位申请（学生填）：

本人已按要求修满人才培养方案所需课程及学分。学习成绩、毕业论文答辩合格；在校期间没有受到过记过及记过以上处分。特申请商丘师范学院（文学）学士学位。

申请人签名： 年 月 日

学院学位评定分委员会意见

（注明是否同意授予学士学位）

主席签字： 学院公章 年 月 日

校学位评定委员会办公室审核意见

签章: 年 月 日

校学位评定委员会审批意 见

主席签字： 公章 年 月 日