案例分析题

1. 案例题：

● 某乡小学有学生2500名，教职员工40人。5月上旬，有30名学生出现发热、食欲减退，部分病例有腹泻、表情淡漠，血象白细胞总数正常或下降，乡卫生院以疑似伤寒，向当地疾控中心报告。疾控中心达到现场后，核实诊断，认为确实存在疫情暴发可能，是否是伤寒暴发，需进一步开展实验室检测。

（1）为了诊断是否是伤寒，应采集什么标本？

① 血（宜在病程的第1－2周采集）；② 粪便（宜在病程的第3－4周、抗生素治疗前或停药3天后）；③ 尿；④ 骨髓（整个病程均可采集）；⑤ 胆汁

● 对30例病例采集血液和粪便标本进行检测，病原学诊断阳性20例。学校有一食堂，饮用井水，离水井约1米远，有一污水沟。4月中旬一场暴雨，水井曾被淹过。

（2）为确定暴发原因，还应采集哪些标本开展实验室检测？

① 井水；② 污水沟的水；③ 学校食堂厨师的粪便；④ 苍蝇

● 采集了井水、污水、苍蝇、食堂厨师的粪便进行检测，均未检出伤寒沙门菌，但井水卫生学指标严重超标。分析本起疫情的发生可能与井水的污染有关。

（3）为了验证这个假设，还应该进一步怎样调查？

开展分析流行病学研究：病例－对照调查。

（4）如何治疗？

采用针对性的抗生素治疗病例。

2. 案例题：

● 某乡中学9月7日－10日，发生30例以发热、头昏头痛、呕吐、腹痛、腹泻等症状为主的病例。首例病例9月7日发热、头昏、呕吐、腹痛腹泻、里急后重感，脓血便。临床诊断为：菌痢。

（1）引起细菌性痢疾的志贺菌分为哪几类？

引起细菌性痢疾的志贺菌分为：痢疾志贺菌（A群）、福氏志贺菌（B群）、鲍氏志贺菌（C群）、宋内志贺菌（D群）。

（2）菌痢符合《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的报告标准是什么？

① 3天内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单位发生细菌性痢疾病例10例及以上，或出现2例及以上死亡；

② 一周内在一个县（市）区域内细菌性痢疾的发病水平超过以前5年同期平均发病水平1倍以上。

● 疾控中心对部分病例采集粪便标本进行检测。

（3）菌例病例的粪便标本应如何采集？

① 应在服用抗生素前采集。

② 采集新鲜粪便的脓血、黏液、水样便或稀便部分，采集量1－2克，立即保存于Carry-Blair运送培养基内送检。

③ 若患者不能自然排出大便，灭菌直肠棉拭子先在灭菌生理盐水中沾湿后，棉拭子多余的液体贴管壁挤出，轻轻旋转插入肛门内约4－5cm（婴幼儿约2-3cm）处，于紧靠肛环边的隐窝处旋转采集直肠表面黏液后退出。

④ 标本采集后立即填写采样登记表，并于试管上做好标记。

● 从部分患者和学校食堂从业人员的肛拭子标本中均痢疾志贺菌。可以确定学校发生了一起细菌性痢疾疫情暴发。

（4）是不是可以确定本起疫情是由食堂从业人员污染食物引起的？

不一定。

● 为了确定疫情发生的原因，疾控中心开展了现场流行病学调查，并采取了控制措施，疫情得到有效控制。

（5）此时，为了确定疫情发生的原因，应如何开展调查？

建立病例定义、搜索病例、开展个案调查、收集相关流行因素、进行流行病学描述性分析、建立假设并验证。

● 医院根据菌株的药敏情况，进行了有效的抗菌治疗。

（6）近年来，菌痢的耐药谱发生了哪些变化？

①目前志贺菌对磺胺类、四环素类、氨苄西林类抗菌药物存在广泛的耐药性，已不作为细菌性痢疾治疗的推荐药物。

②自上世纪90年代以来，喹诺酮类药物如氟哌酸、环丙沙星、左氧氟沙星成为治疗痢疾的一线药物，但对Ⅰ型志贺痢疾菌的疗效已经下降。

③最近的研究表明，用第三代头孢类药物和阿奇霉素治疗细菌性痢疾，临床取得了良好的疗效。

4 各地区因治疗用药不同耐药谱型会不尽相同，但耐药与多重耐药性的日趋严重，为菌痢患者的治疗和预防增加了难度。

（7）细菌性痢疾的并发症主要有哪些？

① 志贺菌败血症

② 溶血-尿毒综合征（HUS）

③ 关节炎

● 县医院对所有病例均进行了隔离治疗，符合出院标准的学生，出院。

（8）菌例的出院标准？

①临床症状消失、隔日大便培养连续两次阴性

②基层医院不具备细菌培养条件者，经正规治疗，待患者症状消失、大便正常一周后可出院。

3. 案例题

● 某患者在柬埔寨金边市（市区内）打工，从事建筑行业。自诉9月1日因淋雨出现发热，乏力，伴头痛、左眼眶疼痛、双膝关节酸痛，到柬埔寨市某小医院就诊，临床诊断为登革热病。9月3日患者回国，此时患者仍有发热，体温38℃，少尿，颜色无异常，大便正常，全身出现针尖大小的红斑疹、出血点，持续3天。在深圳市某个体诊所就诊过，9月5日回到某省家中，到乡卫生院就诊。

（1）登革热的传染源是什么？

病人、隐性感染者、带病毒的非人灵长类

（2）登革热的主要传播媒介是什么？

埃及伊蚊、白纹伊蚊。

● 县疾控中心接到乡卫生院的报告后，立即对病人进行了流行病学个案调查。

（3）对病人开展流行病学调查，应主要关注哪些方面？

发病经过和就诊经过、症状和体征、实验室检查结果、既往是否患过登革热、乙脑疫苗接种史、发病后到过地方和停留的时间、发病处周围环境积水容器情况、防蚊设备使用情况等。

● 流行病学调查发现，患者在柬埔寨工作及居住场所周围杂草丛生。患者未使用蚊帐，有蚊虫叮咬史。患者发热后在柬当地医院就诊时，接诊医生说最近该院治疗了几例登革热病人。患者9月3日回国，在深圳停留2天后，回到家中，家中有妻子和二个子女，回家后未外出。

（4）此时，疾控中心应主要应采取哪些措施？

① 要求医院按登革热病例隔离治疗病人

② 向深圳市疾控中心发出通报，告知病人在深圳逗留的地点、时间和接触的人

③ 对病人的家属采血，进行检测

④ 采集病人的急性期和恢复期的血标本

⑤ 媒介伊蚊控制

⑥ 开展健康教育和健康促进

● 病例血液标本立即送到省疾控中心进行RT－PCR检测，核酸片断阳性。

（5）如何对该例登革热病例进行管理？

① 急性期病人是主要传染源，应做到早诊断、早报告、早隔离、早就地治疗

② 隔离室应有防蚊设施

③ 在住处喷洒击倒杀虫剂

● 当地正值夏季，蚊子密度较大。

（6）如何紧急控制媒介伊蚊的密度？

① 紧急喷药，杀灭成蚊

② 清除伊蚊孳生地

● 当地动员群众，组织了群众性的爱国卫生运动，清除了伊蚊孳生地。

（7）有病例发生情况下，如何评估媒介控制达到了要求？

布雷图指数在小于5。

4. 鼠疫疫情根据发生的地点、病型、例数、流行范围和趋势及对社会危害程度，将人间鼠疫疫情划分为特别重大、重大、较大和一般四级，那么，腺鼠疫在1个县6天内发生9例，属于哪一级鼠疫疫情？

一般鼠疫疫情（Ⅳ级）

5. 根据《鼠疫诊断标准》（WS279-2008），患者诊断为急热（急性热病）待查、疑似鼠疫、确诊鼠疫，分别应如何对待？

急热（急性热病）待查：对这种类型的病人，应采集有关标本，进行针对鼠疫耶尔森菌的各种检验 ；

疑似鼠疫：应予以隔离治疗，并开始对其接触者的调查；

确诊鼠疫：应当按照鼠疫防治预案，采取全部鼠疫控制措施。

6. 肺鼠疫病人经治疗体温恢复正常，全身症状及体征明显好转，再治疗3～5天，停止治疗后，对其痰及咽喉分泌物连续检查鼠疫菌3次，隔天检查1次，均为阴性时，是否可解除隔离？

不可以。

7. 腺型鼠疫病人经治疗体温恢复正常，全身症状消失，肿大淋巴结完全吸收或残留小块硬结，可否解除隔离？

可以

8. 皮肤鼠疫及肿大淋巴结破溃者，创面洁净并已基本愈合者，是否可以接触隔离？

不可以。皮肤鼠疫及肿大淋巴结破溃者，创面洁净并已基本愈合后，患病局部连续3次检查鼠疫菌，每隔3天检查1次均为阴性时，可解除隔离。

9. 我国西南某地，一个村民回家途中，拾得一只自毙旱獭，尚未腐烂，听说旱獭胆可明目，取得旱獭胆生食。2日后该村民出现恶寒战栗，发热40度，脉搏细速，呼吸急促，颜面潮红，眼结膜充血，口唇颜面及四肢皮肤发绀，病初干咳，继之咳频，吐红色泡沫痰，病情恶化很快，2日后死亡。该村民最可能得了那种疾病？

鼠疫。

10. 某小学生患猩红热，疾控人员对其进行流行病学调查。在追溯传染源时，除猩红热患者外，还应询问其在距发病最长潜伏期内接触过何种人员？

咽峡炎患者、扁桃体炎患者、中耳炎患者、丹毒患者。

11. 分析某地麻疹患者年龄构成，显示主要集中在学龄儿童，提示了什么？

基础免疫和复种工作均未做好。

12. 一个乡小学同时出现2例发热、出疹病人，经血清学检查，麻疹IgM阳性，证实为麻疹病例。为有效控制疫情蔓延和暴发，此时最有效的措施是什么？

易感者实施麻疹减毒活疫苗的应急接种。

13. 某地高温季节，突然出现一剧烈腹泻患者，粪便呈清水样，伴有呕吐并迅速出现严重脱水、循环衰竭和肌肉痉挛，此例病人在病原学检查结果尚未报告前，你高度怀疑是什么病？

疑似霍乱。

14. 我国南方某农业县，7月底8月初暴发了一种急性传染病，主要症状为高烧、呕吐、抽搐、昏迷，发病数百人，病死率高达20％左右，引起当地群众的恐慌。当地疾控机构立即开展了流行病学调查，发现病例主要集中在儿童，涉及面广，涉及十余个乡镇。病例分布高度散在，每个村仅1－2人，未见一户两例病人。医院检查，病人脑脊液压力升高，呈非化脓性炎症改变。病例居住地周围环境差，蚊蝇较多。根据以上资料，你认为本次疫情最大的可能是什么疾病引起。

乙型脑炎。

15. 某地干旱草原发现多起自毙黄鼠，数日后一村民拾得一只野兔，尚未腐败，回家后剥皮，煮食。3日后村民发病，高烧40度，呈稽留热，呼吸急促，另有左腋下2×3cm肿大淋巴结，并迅速增大，较硬与基底部组织粘连，疼痛难忍。初步判断，你认为村民最有可能得的是什么疾病？

16. 案例分析题医院放射科某人的个人剂量的周期剂量（二个月）为5.0mSv，请分析其可能产生的原因？

答：（1）操作室的防护不合格；（2）连续直接在X线机房工作；（3）误照；（4）无意或有意将个人剂量元件放在X线机房内；

17. 案例分析题1987年意外事故，为X线金属探伤工，放射工龄12年，操作设备为工业用X线金属探伤机，误入开放性场所，颈部受照30分钟，受照剂量全身为0.12Gy，颈部皮肤为5.42Gy。患者受照后出现头昏、乏力、失眠，后颈部受照皮肤红斑，扁桃腺肿大，疼痛。白细胞3.0～6.0×109/L，骨髓象正常，精液检查结果正常，染色体畸变率2.5%。请作出临床诊断。

答：临床诊断：后颈部皮肤Ⅰ度烧伤，放射性扁桃腺炎，外照射放射反应。

18. 案例分析题1990年发生意外事故，为核医学工作者，放射工龄25年，误食入131I，全身吸收剂量0.014Gy，甲状腺为2.8Gy。事故发生后，出现头昏、乏力、失眠、出汗、恶心、食欲下降。白细胞4.0～6.0×109/L，骨髓象正常，未进行精液检查，染色体型畸变率为0%。请作出临床诊断。

答：临床诊断：体内131Ⅰ内污染，甲状腺损伤，内照射放射反应。

19. 案例分析题男性，39岁，3日内间断受照4小时，生物剂量估算0.70Gy（0.49～0.87Gy）。照后26小时出现乏力、恶心，纳差，睡眠障碍等症状，持续4天。51小时第二次受照后恶心症状加重并呕吐，4小时内呕吐7次。照后第5天住院观察。无明显症状及阳性体征，白细胞波动在4.0～4.7×109/L，血小板波动在130～145×109/L，骨髓检查增生活跃。照后精子数减少，活动不良，异常精子增多，照后86天、109天检查无精子。请你作出临床诊断。

答：临床诊断：观察对象。

案例分析题