烧伤病例医患沟通记录范文烧伤的病例写
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烧伤病例医患沟通记录范文烧伤的病例写
第二十三节烧伤外科病历
一、烧伤外科病历书写要求
（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：
1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。
2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。
3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。
（二）体格检查
1．一般检查同普通外科。
2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。
（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。
鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。
（许丰勋）
二、烧伤外科病历示范
烧伤入院记录
门诊号911005床号2住院号100521
姓名陈兵性别男年龄36岁婚否已籍贯江苏省南通市
工作单位职别上海七一童车厂工人住址上海江宁路10号
烧伤日期1991年10月5日20时入院日期1991年10月5日21：50时病史
烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h
入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。
过去病史平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。
体格检查
体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg。
体重58kg。
一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。
头面部头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。 