社交恐怖症浅析及案例简析

杨继洪

（东北师范大学教育科学学院07级心理系 学号：1013407009）

摘 要：社交恐怖症（social phobias SP）也被称作社交焦虑障碍(social anxiety disorder)，是指对一种或多种人际处境存在持久的强烈恐惧和回避行为。本文首先从社交恐怖症的理论入手，然后针对一个社交恐怖症患者的案例进行了分析诊断。在理论部分介绍了社交恐怖症的DSM-Ⅳ诊断标准、社交恐怖症的发病因素、社交恐怖症的心理评估、以及社交恐怖症的心理治疗方法与药物治疗手段，然后以认知—行为心理疗法为例，针对案例制定了心理治疗方案。

关键词：社交 恐怖症 诊断标准 发病因素 心理治疗 认知—行为疗法

一、前言

社交恐怖症（social phobias SP）也被称作社交焦虑障碍(social anxiety disorder)，是指对一种或多种人际处境存在持久的强烈恐惧和回避行为。恐惧的对象可以是某个人或某些人，也可以相当泛化，可包括除了某些特别熟悉的亲友之外所有的人[1]。通常在青春期起病,且能够长期蔓延的慢性心理障碍。SP的每年患病率为8%,男女患病率为11%和15%,女性高于男性(3:2)[2]。然而这些数据很有可能是低于真实的情况,因为有相当一部分患病者害怕与人接触,担心自己的状况被别人发现而拒绝进行心理咨询和治疗。与特殊恐怖症相比，社交恐怖症害怕的社交情景往往不易回避，因此社交恐怖症对个人的社会功能有更大的障碍，对患者的日常生活影响更为明显。

社交恐怖症案例一例

病史摘要：

男性，24岁，公司销售人员。自大学里即感到与同学交往紧张不自在，通过努力学习来减少社交活动。两年前，大学毕业参加工作后感到问题明显加重，与人交往时局促不安，脸红，手抖，心慌胸闷，心跳加快，出汗，不敢与人目光对视，并感到别人已经发现了自己的症状，会看不起自己。总是想方设法从这种处境中走开以缓解内心的紧张，因此尽量回避与人交往。这种情况严重地影响了工作和人际交往，内心非常痛苦。意识到自己害怕与人交往是不合理的，但自己无法解决。

对于大多数人，在众人面前发言、面对老师或领导，与人交往时都会有些紧张，这是一种正常的现象。但是案例中，患者的紧张已经超出了正常的范围，他在感到紧张的同时，还有手抖，心慌胸闷，心跳加快、出汗的症状，且回避别人的目光，回避接触人。她害怕与别人对视，恐惧自己会做出丢脸的言谈举止或表情尴尬，临床上被称为“对视恐怖症”。社交恐怖症还可表现为害怕自己当众出丑，使自己处于难堪或窘迫的地步，因而害怕当众说话或表演，害怕当众进食，害怕在公共厕所里解便；或者，由于旁边有人而恐惧的手发抖以致无法写字；害怕在公共场所呕吐，等等。害怕见人脸红，被别人看到，因而惴惴不安者，被称为“赤面恐怖症”(erythrophobia)。事实上，可能只是潮热的主观感觉，并无真正的脸红，但患者却深信周围人已经觉察并在注意他，因此更觉局促不安、浑身不自在。临床上还发现，此类患者中不少人借酒壮胆，久而久之成了酒精依赖者。

关于社交恐怖症的诊断标准，DSM-Ⅳ和CCMD-Ⅲ的区别不大，只是DSM-Ⅳ的规定更为具体些，它要求明确是否是广泛型，以及强调如果患者年龄小于18岁，病程至少6个月。

根据DSM-Ⅳ对社交恐怖症的诊断标准[1]（APA.2000）　

1、患者对某种或多种社交场合有显著或持久的恐惧。在这些场合下，患者被暴露于不熟悉的人们面前或可能有人在注意或观察，害怕自己可能会做出一些使人难堪的行为或表现出焦虑症状。如果是儿童，则是在与年龄相称的熟悉的人们交往时发生问题，或在同伴中出现焦虑，而不是与成人的交往问题。

2、一旦暴露于所害怕的社交场合下便引起焦虑，并可能出现与处境密切相联系的惊恐发作。如果是儿童，焦虑可表现为大哭大闹、发呆或从社交处境中退缩。

3、患者知道自己的害怕是过分的或没有道理的。如果是儿童，这一点可以没有。

4、患者设法回避所害怕的社交场合，否则便要忍受极度的焦虑或痛苦。

5、对恐怖处境的回避、焦虑性期待或者痛苦，显著妨碍了患者的生活、工作或社交活动，或者对于患有恐怖症感到极度的精神痛苦。

6、如果患者年龄小于18岁，病程应持续至少6个月。

7、这种害怕或回避不是由于某些物质或一般性躯体状况所致的直接生理性发应，并排除其他精神障碍而引起的焦虑或恐怖性回避。

8、如存在某种一般躯体情况或其他精神障碍，那么标准1的害怕与之无关，例如不是害怕自己的口吃、帕金森式病的震颤或神经性厌食或贪食症的异常进食行为。

注明亚型：特殊性社交恐怖症（只限于某一两种特殊场合）、广泛性社交恐怖症（害怕涉及几乎所有的社交处境。这种广泛性亚型通常要考虑患者具有回避性人格障碍）。

针对以上案例进行诊断：

1．案例诊断结果

社交恐怖症

2．案例诊断依据

（1）症状标准依据：

1) 对社交场合和人际接触有强烈的恐惧；

2) 发作时有焦虑和自主神经症状；

3) 有反复或持续的回避行为；

4) 自我评价低，害怕负面评价；

（2）严重程度依据：

工作和生活受到严重影响，内心非常痛苦。

（3）病程标准依据：

症状已持续2年

二、社交恐怖症发病因素

（一）生物学因素　根据对社交恐怖症患者的神经生物学研究发现,患病者大脑内的5-HT分泌失调。通过对灵长类的研究发现,提高脑内5-HT的分泌可改善灵长类动物之间的依附关系,降低5-HT的分泌增加动物的回避行为。5-HT的分泌失调还可或多或少的引起人们的恐惧情绪,因此5-HT是一个重要的致病因素。

（二）心里因素　患社交恐怖症的人他们大都性格内向,情绪不稳,自尊心较强,害怕被别人拒绝,或者对自己的处境或外貌没有信心。并且,他们有许多消极的自我概念和期望,如:敏感多疑、害怕负面评价、过分自卑、应变能力差等[3]。

（三）家庭社会因素　在家庭中如果从小性格受到抑制,父母给予过度的保护,很少训练儿童的社交技能,很少跟亲戚朋友来往,家庭搬迁过于频繁都会引发该病[4]。Chartier、Walker等研究发现,儿童期经历的一些负性生活事件,如:父母离异、父母一方或双方的死亡、父母患精神疾病、家庭冲突等都有增加儿童患该病的风险。许多成年患者所处的社会环境较为恶劣,与人交往受到的挫折居多,从而又加剧了他们害怕或逃避与人交往。

（四）遗传因素　如果父母双方患有焦虑障碍,那么他们子女患病的风险是父母一方患焦虑障碍或双方都无焦虑障碍的子女的三倍。如果母亲患病,那么她的孩子患病的几率将更大[5]。分子遗传分析法基因定位社交恐怖症和15号和16号染色体的遗传物质异常复制相关联。Rowe等报道dopamine transporter(DAT)基因的一个重复的多样性和儿童期患病有联系。

三、社交恐怖症的心理评估[6]

心理评估工具的研究　近20年来,国外编制了大量社交恐怖症的心理问卷,包括症状自评、临床会谈评估、认知评估和行为功能评估等。然而,国内学者编制的问卷却很少,主要是北京大学钱铭怡教授编制的《大学生社交焦虑量表》,其他基本是通过翻译国外编制的问卷,然后对其信度和效度进行检验,最后进行修订加以应用。目前常用的评估该病的工具有：

1、社交恐惧症量表　该量表运用最为广泛,由17项条目组成,评估社交恐惧的症状,测量过去二周特殊症状的严重性。

2、社交恐惧和焦虑量表　让被试自评在社交情境中自己的行为、认知和躯体这3方面的表现。量表共有32个项目[7]。

3、社交焦虑量表　主要评估的内容包括同别人聚会、交谈的情形下,所感受到的焦虑和回避程度,以及害怕自己的状态被别人注意到。该量表包含19个项目。

4、社交恐惧量表　评估在别人注意的情况下,个体所体会到焦虑和害怕。该量表含20个项目。

5、Liebowitz社交焦虑量表　该量表被用当作临床管理的工具来使用,用于评估社交焦虑和逃避的严重性。该量表包含24个关于社交反应的项目。

6、社交自陈量表　该量表是一个较纯粹的认知量表,有30个项目,包括15个正性思维项目和15个负性思维项目。该量表评估的重点是社交情境中的自动思维。

7、社交功能评估量表　该量表是患者外在行为评估的最新量表,主要针对临床会谈而设计,对于临床会谈的评估具有参考价值。

8、简要社交恐惧量表　该量表包括11个项目,前7个项目评估病人在社交情境中的表现,后4个项目评估躯体症状。

9、大学生社交焦虑量表　该量表包括22个项目,从紧张焦虑、社交敏感、社交自信等3个方面对大学生被试进行评估[8]。

四、社交恐怖症治疗方法

（一）药物治疗手段[9]

1、SSRIs与SNRI 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和5羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂类(SNRI)作为新一代抗焦虑抑郁药，具有疗效确定、不良反应少、耐受性好、安全性高、使用简便的特点，是社交恐怖药物治疗的一线药物。目前美国食品和药品管理局(FDA)推荐的治疗社交恐怖的药物是帕罗西汀(治疗剂量为50～200 mg/d)，舍曲林(治疗剂量为50～200 mg/d)，万拉法辛(治疗剂量为75～225 mg/d)。另外随机对照研究发现，米氮平(治疗剂量为30～60mg/d)对治疗社交恐怖也有效。临床应用中一般起始剂量要小，缓慢增加到治疗量，通常起效需2～4周，如果患者回避行为明显，治疗需要较大剂量，症状缓解后需继续维持治疗1年，然后缓慢减药直至停用。

2、苯二氮类药物 苯二氮类药物是经典的抗焦虑药，可明显减轻社交焦虑的症状，但长期应用有形成依赖的可能，最好短期使用。常用的有氯硝西泮(治疗剂量为0.5～4 mg/d)，阿普唑仑(治疗剂量为1～10 mg/d)，劳拉西泮(治疗剂量为0.5～2.0 mg/d)。有学者认为阿普唑仑对伴有情绪的焦虑效果较好，而氯硝西泮对伴有睡眠障碍的患者效佳。

3、β-受体阻断剂 对缓解表演性活动的焦虑很有效，对社交恐惧者可在进入恐惧情景前1小时服用普奈洛尔20 mg，可使心悸等症状减轻，尤适用于“怯场”(演讲者，演员，老师登台前的恐惧)和考试时的神经紧张，但是对于广泛性社交恐怖通常无效。

（二）心理治疗方法

1、认知行为疗法　认知行为疗法是目前治疗社交恐怖症最有效的心理治疗方法。它治愈率高复发率较低,包括两种具体治疗方法:一是个体认知疗法；另一种的团体认知疗法[10]。他们都明显优于常规的药物治疗,而且与团体认知疗法相比,个体认知疗法的治疗效果更好。认知行为疗法包括4个组成部分[11]:暴露、运用放松技术、社交技能训练、认知调整。

暴露是指尽管患者害怕,也要求其进入和保持在一个引他害怕的环境中,这是大部分认知行为疗法的关键所在。暴露被假设成为患者充分经历了害怕的环境,从而改变其情感和行为上的症状。暴露效果潜在的机制已经争论了数十年,最近的研究发现,暴露会导致患者学习新的恐惧反应,这种恐惧反应相当的模糊,但是能够在一定程度上取代原来的恐惧反应[20],这样能够使患者转移对原来恐惧对象的注意力。运用放松技术是以渐进性肌肉放松为基础的。渐进性肌肉放松对于由焦虑引起的生理唤醒管理是一个非常有效的方法,但在治疗社交恐怖症时,单独使有它作用不是很明显,这通过一个实验已经证明,实验中渐进性肌肉放松被当作控制条件,对比暴露和认知调整来治疗社交恐怖症,结果发现它的治疗效果远没有另两种治疗方法效果好,在运用放松技术时,患者在渐进性肌肉放松中被训练,然后在日常活动中运用放松技术指导练习。

社交技能训练的运用社交恐怖症的技能缺乏模型证明有用的,这个模型假设焦虑起因于不充分的社会相互作用技能。根据这个假设,合理的治疗是教导和练习社交技能,它包括行为的再现、纠正反馈积极的强化。对患病的儿童实施社交技能训练时,有父母参与的训练比没有父母参与的训练效果要好,儿童社交焦虑显著减轻,社交技能得到明显提高。对患者认知调整治疗的运用是基于一定的理论,这个理论不是因为环境,而是由于人们对环境的想法而产生了焦虑。患者和治疗者通常一起识别一些自动的相法,这些想法患者认为是负性的,从而产生痛苦的情绪。治疗者对患者自动的想法提出争议,然后患者在治疗中和治疗外练习对自己的自动想法进行识别和辩驳。

2、森田疗法　森田疗法的精髓是:“顺应自然，有所做为”，其含义一是:当事人对自己的不适症状、不良情绪和随之相伴的各种烦恼不安、各式各样的痛苦症状，不想它、不理睬它，听之任之，任其自然发展，最后坦然地予以接受。因为，一个人如果把注意力集中于自身出现的某一正常的生理感觉上，那么这种感觉就会增强，变的特别敏感(说是敏感或过敏，却不是什么真正的过敏，只不过是由自己的疑病素质将它固定起来构成的一种自我感觉，所以，它是一种假性感觉过敏)，将原本感觉不到的一些正常的生理现象，误以为是异常的，或病理的现象，因此造成“病痛”。这种感觉和注意相互增强、恶性循环的过程，森田理论称之为“精神交互作用”。另一则是:带着症状、烦恼、各种不适，忘我地、全身心地尽自己最大的努力去做自己应做的一切事情，即切断精神交互作用。通过临床实践证明该法对于某些神经症的治疗不失为一种有效的心理治疗方法[12]。

森田疗法认为精神交互作用是产生病理心理的重要因素。通过森田疗法的治疗,使患者对其精神交互作用形成疾病的机制有了透彻的理解和领悟,解除了形成疾病的根源[13]。

社交恐怖症患者除表现紧张恐怖情绪外,常伴有植物神经功能紊乱症状及某些躯体不适的症状,有时还伴有抑郁情绪。应用森田疗法治愈的患者对其发病的性格基础,形成疾病的机制有了充分的认识,真正领悟了顺其自然的生活态度。在社交活动中,能以此态度来对待自己以前感到紧张和恐惧的情景,减少发病的几率。森田疗法以生活中常做的事为其实践内容,从有意识去做、带着症状去做到自然地去做,从治疗阶段自然过渡到社会环境中去,达到康复的目的。

3、系统脱敏疗法　系统脱敏疗法是一种从实验中获得的行为纠正的方法,在心理治疗和咨询的过程中采用该方法对儿童的SP进行治疗效果较好。DSM-Ⅳ描述了儿童和成人在社交恐怖症上的4个不同点:1、患病的儿童必须具备有和熟悉的人交往的能力,他或她的社交焦虑不仅仅是对成年人,在同辈之间的交往也应该出现。2、由社交环境产生的焦虑可能表现为儿童的哭泣、发脾气,或者社交环境中遇到不熟悉的人而退缩。3、由于年幼儿童认识和感知觉的限制,识别患病儿童在社交环境中的害怕是困难的。4、18岁以下,必须有存在最少6个月的社交害怕的现象。

因为存在以上4个不同点,在使用该方法的时候要着重确定儿童的适用不良与异常行为的主要症状表现,作为治疗的目的,即需要确定治疗的行为。考虑到儿童的年龄因素,根据儿童行为改变的情况应及时给予阳性强化(如表扬、鼓励、物质奖励等)。对患病儿童的治疗是一个漫长的过程,出现反复的几率较大,治疗者在治疗的过程中一定要有耐心。

五、针对案例治疗方案的制定[14]

由于在本案例中，缺少患者的病史及家庭背景等资料的介绍，无从对其发病原因进行剖析，所以只能针对病情制定治疗方案。

（一）治疗原则

心理治疗为主，药物治疗为辅。因为药物治疗有二个缺点:一是副作用大；二是易复发。首选选择性5-HT再摄取抑制剂。这类抗抑郁药能明显降低社交恐怖病人的焦虑，对伴抑郁、惊恐发作的病人尤为合适。也可选用三环类抗抑郁药。心理治疗方案的制定：主要采用认知-行为治疗，其中包括暴露，认知重建，渐进性肌肉放松训练，社交技能训练等

（二）心理治疗方案

1、激发患者的求助动机，建立良好的医患关系

在此过程中,要认识适应不良的认知—情感—行为类型，建立社交恐怖的认知-行为模型。求助者和咨询师对其问题达成认知解释上意见的统一,对不良表现给予解释并且估计矫正所能达到的预期结果。比如,可让求助者自我检测认知、情感和行为,咨询师给予指导、说明和认知示范等。

咨询师可通过言语盘诘法帮助求助者识别、检测“我不行”、“大家不喜欢我”等负性自动想法,促进求助者自我探索自己的情感、行为和认知的关联,帮助求助者认识自己的认知偏差。(1)任意推断：即在缺乏证据或证据并不充分时便草率地作出结论。如“学习不好,主要是因为身体不好。”(2)选择性概括：仅依据个别细节而不考虑其他情况便对整个事件做出结论,这是一种瞎子摸象式的、以管窥豹、以偏概全的认知方式。如“一次考试不好,老师责备他,就认为是老师不喜欢他。”(3)过度引申,又称过度泛化：是指在单一事件的基础上作出关于能力、操作或价值的普遍性结论,也就是说从一个琐细事件出发引申作出的结论。如:“曾一次打篮球时被别的同学笑话为‘没有的豆芽菜’,就觉得自己毫无价值。”(4)走极端的思维：即要么全对、要么全错,求助者往往把生活看成非黑即白的单色世界,没有中间色。如“我应该非常优秀”等。咨询师应将求助者引导到某个特定的问题范围内,要求求助者集中注意那些具体的问题和可以观察到的事实,而且这些问题和事实通常是求助者所忽略的,引导他对它们进行体验和反省。

2、学习渐进性肌肉放松训练、识别不良性认知及适应不良性认知的矫正

渐进性肌肉放松训练能有效地降低病人的机体唤醒水平。社交恐怖最主要的不良认知模式是错误地认为自己不可能有好的表现，别人对自己都有负性评价。

咨询师在咨询过程中可通过布置一系列认知作业,使求助者发展新的认知和行为来替代适应不良的认知和行为。比如,咨询师指导求助者广泛应用新的认知和行为。

让求助者回忆老板对其的责备训斥事件和在工作中遭到上司的批评、同事的讥笑时的表现,要求求助者着重记下“当时怎么想？想怎么做？感觉如何？”,目的在于启发求助者探索自己当时和事后的认知及信念是否合理,有利于下次咨询中进一步寻找自卑的根源；让求助者找出自己工作中最受欢迎的同事,并注意观察他的言行举止,分析别人为什么能受到别人的欢迎；找出自己的优点和长处,坚持每天回忆,并反复鼓励自己“我能行”,用合理的信念替代“我不行”；逐步与同事、上司、父亲、母亲好友等主动交流,记住别人对他的“微笑”与“好话”,自己并非一无是处；在工作中汇报时,记下自己的体验,体会在发言中接纳自己的感受；尝试用接纳自己的方式去应对一些生活中的问题,使求助者学习一些更有效的可以在现实生活中应对技能等。

3、结合暴露，练习将新的认知—行为模式运用到实际生活情景中去

在处理日常生活问题的过程中培养观念的竞争,用新的认知对抗原有的认知:在此过程中,要让求助者练习将新的认知模式用到社会情境之中,取代原有的认知模式。

比如,咨询师使求助者先用想象暴露的方式来练习处理问题或模拟一定的情境或在一定条件下让求助者以实际经历进行训练。如让求助者就某些害怕的场合进行自我对话,目的在于查找引起求助者自我评价过低的内部消极的自我语言和自我表象,进一步探索认知模式中的不合理信念；通过自我对话让求助者试验用与原来不同的眼光看待自己的问题和症状等，然后运用到真实的社交情景中。

4、有针对性地结合自信心训练、社交技能训练来改变自我的认知

在此过程中,作为新认知和训练的结果,要求求助者重新评价自我效能以及自我在处理认识和情境中的作用。

语义技术主要针对求助者错误的自我概念。[6]如求助者自我概念中“我是毫无价值的人”。通过引导求助者分析,发现作为主语的“我”应包括与“我”有关的各种客体(如我的身体、我的头发等)及与“我”有关的各种行为(我说话、我走路等等)。而动词“是”后面的表语则描述的是主语的整体性质。因此,从语义学的理论来看,说“我是毫无价值的人”应是指同样“我”有关的各种客体和行为都是无价值,而这样的句子显然没有什么逻辑意义。因为你可以说“我上次做的那件事是没有价值的”,但不能说“我的呼吸”、“我吃饭”等都没有价值的。这些句子显然与客观实际不符,也就没有任何实际意义。通过这种语义分析和转换,引导求助者把代表他深层错误观念的无意义句子转换成具体的、有特定意义的句子,使他学会把“我”分解为一些特定的事件和行为,并在一定的社会参照下来评价他们。通过这一客观化的过程,求助者逐步学会了依据较为客观的标准来看待自己的问题,从而使他能够用对具体事件的评价来代替对自我的整体性评价。对自己的不适应行为及这些行为以外的其他行为有更客观的认识,使他认识到他只是在某些特定行为上确实有一些问题,但除此之外的其他方面则可能是与常人一样的。当求助者有了这样的认识以后，可以针对一些他本身的优势鼓励求助者进行一前害怕的社交经历或者社交场合。

六、讨论与思考

社交恐惧症伴强迫症,临床比较常见,患者伴有与性内容有关的强迫观念及敏感性关系妄想,由于有与社交焦虑相联系的恐惧和回避行为,往往导致个体社会功能严重受损,甚至自杀[3]。患者症状持续时间虽不长,但对患者的社会功能损害程度严重,由此带来的学业的失败给患者沉重的打击,其问题也出现了泛化。所以对社交恐怖症的干预研究与干预治疗意义深远。

同行为疗法相比,认知行—为疗法强调个体内在的心理过程,诸如想法、感觉、希望、想象和态度。其重点在于对求助者的自动想法、推理、结论和假设进行经验性调查,咨询过程十分类似于科学假说的检验,咨询师和求助者在这种检验中积极实践,具有主动性,这是认知—行为疗法优于行为咨询的地方。

同精神分析不同,认知—行为疗法着重解决此时此刻的问题,而不将大部分时间用于追溯童年经验,不对潜意识因素进行理论性解释,除非对童年经验的了解有助于澄清目前的问题。在咨询过程中,咨询师和求助者积极协作,探索心理经验,制定活动计划,布置家庭作业。从咨询的过程来看,认知心理咨询均属于短程咨询,咨询时间远远少于精神分析的时间,这是本疗法的优势所在。

参考文献：

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社交恐怖症