申

请

人

填

写

申请人

身份证号码

公积金存折开户银行

公积金存折

个人帐号

个 人 申 请 支 取 住 房 公 积 金 存 款 事 由

一、使用提取（在相应项打“√” ）：

（ ）购房（偿还购房贷款）； （ ）自建、大修住房； （ ）租房。

购（还贷）、建、租房地址： 。

购、建、租房时间： ； 购、建、租房金额： ； 贷款金额： 。

二、销户提取（在相应项打“√” ）：

（ ）退休；（ ）出境定居；（ ）在职期间死亡；（ ）完全丧失劳动能力，并与单位终止劳动关系。

申请人签章：

代办人签章：

联系电话： 年 月 日

申请提取金额

(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分

（小写）￥ 元

缴

存

单

位

意

见

(公章)

年 月 日