第十三章　内分泌疾病的检查

　　本章考点：
　　1.甲状腺内分泌功能紊乱的检查
　　（1）甲状腺激素代谢及其调节
　　（2）甲状腺功能紊乱与其主要临床生化改变
　　（3）甲状腺激素与促甲状腺激素测定及其临床意义、相关疾病的实验诊断程序
　　2.肾上腺内分泌功能紊乱的检查
　　（1）肾上腺激素代谢及其调节
　　（2）肾上腺功能紊乱与主要临床生化改变
　　（3）肾上腺髓质激素代谢物测定在嗜铬细胞病诊断中的应用
　　（4）血、尿中糖皮质激素代谢物测定的临床意义
　　3.下丘脑-垂体内分泌功能紊乱的检查
　　（1）下丘脑-垂体内分泌激素代谢及其调节
　　（2）下丘脑-垂体内分泌功能紊乱与临床生化改变
　　（3）生长激素测定的临床意义
　　4.性腺内分泌功能紊乱的检查
　　（1）性激素的功能及其分泌调节
　　（2）性激素分泌功能紊乱与临床生化改变
　　（3）性激素测定的临床意义、相关疾病的实验诊断选择
　　内分泌是指机体某些腺体或散在的特化细胞，能合成并释放具有高效能的生物活性的物质，这些物质随血液循环运送到身体其他部位的靶器官、靶细胞，传递细胞间信息，调节这些器官或细胞的代谢和功能。
　　 内分泌系统除其固有的内分泌腺（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰岛和性腺等）外，全身几乎所有器官、组织如心、肺、肝、胃肠、肾、脑都分布有内分泌组织和细胞。
　　广义的激素的概念，包括了原经典激素和众多的生长因子、细胞因子、神经肽和神经递质。
　　激素除经血液的内分泌传递途径外，也可经自分泌和旁分泌等多种方式发挥作用。
　　激素作用时要通过受体
　　按化学性质可将激素分为：
　　①含氮类激素：此类激素包括蛋白质类、肽类和胺类，此类激素通过膜受体作用。
　　②类固醇激素：这些激素由胆固醇衍生而来。
　　此类激素通过细胞内受体作用。
　　蛋白质或多肽类激素可溶于血浆，但易被消化酶水解；
　　类固醇激素水溶性较差，必须与特殊的血浆蛋白结合来运输。
　　体内各种激素是在神经系统的参与下，通过复杂而精细的调节机制，保持在与机体发育阶段和功能状态相适应的水平。
　　主要的调节是通过下丘脑-垂体-内分泌腺-激素系统进行的调控，其中任一个环节异常，都将导致激素水平的紊乱，发生相应的内分泌疾病。
　　
　　有关内分泌疾病的临床生化诊断方法有以下三类：
　　①对某内分泌腺特有的，或其分泌的激素调节的生理、生化过程的检验。
　　如甲状腺功能的碘摄取试验或基础代谢测定；甲状旁腺功能紊乱时血钙测定。
　　②直接测定体液中某激素或其代谢物的水平。
　　③动态功能试验。
　　这三类方法中，以第二类方法应用最多。
　　激素的测定多采用免疫分析法。
　　与其他化验相比，激素测定的样品采集较复杂，有些测定项目受采血时间、姿势、状态、饮食和药物的影响。
　　样本的采集和保存应注意尽快在低温下分离血浆使用。
　　用肝素抗凝剂对免疫分析有干扰作用，故一般采用EDTA做为抗凝剂。

第一节　甲状腺分泌功能紊乱的检查

　　一、甲状腺激素的生理、生化
　　甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）都是在甲状腺滤泡上皮细胞中合成的。
　　
　　生物合成过程：
　　①碘的摄取和活化；
　　②酪氨酸的碘化及缩合等。

　　二、甲状腺激素的分泌、运输、代谢及调节
　　（一）分泌：
　　在垂体促甲状腺激素刺激下，经过一系列变化，T3、T4被甲状腺上皮细胞分泌、释放入血液。
　　（二）运输：
　　血液中99%以上的的T3、T4和血浆蛋白结合，其中，主要和甲状腺素结合球蛋白结合，此外还有少量和前白蛋白、白蛋白结合。
　　只有约占血浆中总量0.4%的T3和0.04%的T4为游离的，而只有游离的T3、T4才能进入靶细胞发挥作用。
　　和蛋白结合的部分则对游离的T3、T4起调节、稳定的作用。
　　 （三）代谢：
　　甲状腺激素的代谢包括脱碘、脱氨基或羧基和结合反应，其中，以脱碘反应为主。
　　该反应受肝、肾及其他组织中特异的脱碘酶催化。少量T3、T4及其代谢产物可通过尿及胆汁排出。
　　（四）调节：
　　甲状腺激素的合成与分泌主要受下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节。
　　
　　TRH（促甲状腺激素释放激素）的主要作用是促进垂体合成和释放TSH。
　　TSH（促甲状腺激素）刺激甲状腺细胞增生和甲状腺球蛋白合成，并促进I的摄取到释放。
　　血液中游离T3、T4水平的波动，负反馈地引起下丘脑释放TRH、体释放TSH的增加或减少，该调控最重要。
　　此外，GH、胰岛素、糖皮质激素对TSH有允许作用，肾上腺素、雌激素也都有某些作用。
　　甲状腺激素的生理功能主要是促进三大营养物质代谢，调节生长发育过程；提高大多数组织的耗氧量，促进能量代谢，增加产热和提高基础代谢；对糖、蛋白和脂肪的作用各不相同，其作用是很复杂的。

　　三、甲状腺功能紊乱
　　（一）甲状腺功能亢进（甲亢）：
　　是指各种原因引起的甲状腺功能异常升高产生的内分泌疾病，病因复杂多样。
　　1.病因：
　　（1）甲状腺性甲亢
　　其中以Graves病（弥漫性甲状腺肿伴甲亢）最为多见，是自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类型，但与其他自身免疫性甲状腺病，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎等有密切关系。
　　（2）垂体性甲亢
　　如垂体TSH瘤。
　　（3）伴瘤综合征
　　如恶性肿瘤（肺、胃、肠、胰等）伴甲亢（分泌TSH类似物）。
　　（4）医源性甲亢和暂时性甲亢等。
　　2.症状：
　　与物质代谢增强，氧化加速，散热增多有关。
　　患者有乏力、怕热多汗、体重锐减、心悸、气促、食欲亢进、紧张、焦虑、易怒等症 状。还可使糖耐量减低，糖尿病加重，血胆固醇降低，蛋白质分解加强等。
　　3.生物化学诊断指标变化
　　（1）T3和T4增高 T3是诊断甲亢的敏感指标， FT4、FT3因其不受血清TBG含量的影响，诊断甲亢均较TT4、TT3灵敏。
　　（2）TSH 可进一步鉴别病变的部位，
　　T3、T4增高，TSH降低，则为原发性甲亢；
　　T3、T4增高，TSH也增高，则为继发性甲亢。
　　（3）甲状腺激素抑制试验 抑制率可<50%。
　　（二）甲状腺功能减退（甲减）
　　是由于多种原因引起甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。
　　1.按起病年龄可分为三型：
　　①呆小症：起病于胎儿、新生儿；
　　②幼年型甲减：起病于儿童；
　　③成年型甲减：起病于成年。
　　严重时，各型均可出现粘液水肿。
　　2.病因
　　
　　（2）继发性或下丘脑-垂体性的甲状腺功能减退
　　有垂体肿瘤、垂体手术或放射治疗后出血性垂体坏死以及TSH合成障碍等多种原因；
　　（3）TSH或甲状腺素不敏感综合征
　　如TSH受体缺陷全身性甲状腺素不敏感型等。
　　3.甲减的生物化学诊断指标变化：
　　（1）T3和T4降低
　　T4是诊断甲减的敏感指标，FT4、FT3因其不受血清TBG含量的影响，均较TT4、TT3灵敏。
　　（2）TSH增高
　　原发性甲减时，T3、T4降低而TSH增高，主要病变在甲状腺；
　　继发性甲减时，T3、T4降低而TSH也降低，主要病变在垂体或下丘脑。

　　四、甲状腺功能的试验检查
　　（一）血清甲状腺激素测定
　　1.血清总T4（TT4）、总T3（TT3）：
　　TT4是判定甲状腺功能最基本的筛选试验。
　　血清中99.5 %以上的T4和T3与蛋白结合，其中主要是甲状腺激素结合球蛋白（TBG） TT4、TT3包括了与蛋白结合者的总量，测定受到TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响。
　　（1）参考值：
　　TT4：
　　放射免疫法　成人　65～156nmol／L（5～12μg／dl）
　　ICMA法　　　　　　58.1～154.8nmol／L（4.5～11.9μg／dl）
　　TT3：
　　放免法　成人　1.2～2.4nmol／L（75～220ng／7d1）
　　　　　　＞50岁　0.6～2.8nmol／L（40～18Ong／dl）
　　TT3浓度的变化常与TT4平行。
　　（2）临床意义：
　　和FT3、FT4一起可用在甲亢（甲状腺功能亢进症）及甲减（甲状腺功能减低症）的诊断、病情评估、疗效监测上。
　　增加见于甲亢和TBG增加。TT3与TT4升高还可见于活动性肝炎、妊娠时。
　　降低见于甲减、TBG减少、甲状腺炎、垂体功能低下、肾病综合征、严重全身性疾病等情况。
　　药物影响（如服用糖皮质激素等）。
　　就单项指标来说，TT4是诊断甲减的主要指标；
　　　　　　　　　　TT3是诊断甲亢的主要指标，
　　TBG升高常见于高雌激素状态，如妊娠或用雌激素治疗的病人、口服避孕药的妇女。
　　在甲亢初期与复发早期TT3一般上升很快，约4倍于正常；TT4上升缓慢，仅为正常的2.5倍，故TT3是早期Graves病疗效观察及停药后复发的敏感指标。
　　甲减时TT4或FT4降低早于TT3或FT3。血TT3或FT3降低仅见于疾病后期或病重者。
　　TT4测定最好用血清，并应尽量避免溶血，因为溶血会对样品本身有稀释作用。
　　2.血清游离甲状腺素（FT4）和三碘甲状腺原氨酸（FT3）：
　　FT3、FT4不受TBG影响，直接反映甲状腺功能状态。
　　临床意义与TT4和TT3相同，但因其不受血清TBG含量的影响，因而较TT4、TT3更为准确，具有更重要的临床价值。
　　敏感性和特异性明显高于总T3和总T4，尤其是在妊娠、雌激素治疗、家族性TGB增高或缺乏症等TBG浓度发生较大改变的情况下，更为重要。
　　目前认为联合进行FT3、FT4和超敏TSH测定，是甲状腺功能评估的首选方案和第一线指标。
　　（1）参考值：放射免疫法成人血　　　　FT4：9～25pmol／L（0.7～1.9ng／dl）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 FT3：3～9pmol／L（0.19～O.58ng／dl）
　　　　　　　 　免疫化学发光法（ICMA）　FT4：9.0～23.9pmol／L（0.7～1.8ng／dl）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 FT3：2.1～5.4pmol／L（0.14～O.35ng／dl）
　　（2）意义：
　　两者升高可见于甲状腺功能亢进；
　　减低可见于甲状腺功能减退、垂体功能减退及严重全身性疾病等时。
　　（二）促甲状腺激素（TSH）测定：
　　血清TSH是甲状腺功能紊乱的常用检测指标
　　TSH水平不受血清TBG浓度影响。
　　血中TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感试验，在甲状腺功能改变时TSH的变化较T3、T4更迅速而显著，单独测定TSH或配合甲状腺激素测定，对甲状腺功能紊乱的诊断及病变部位的判断很有价值。
　　目前TSH已作为新生儿甲状腺功能筛查的指标应用于临床。
　　TSH由垂体前叶分泌，分泌受下丘脑促甲状腺激素释放激素（TRH）的兴奋性影响、生长抑素的抑制性影响以及外周甲状腺激素水平的负反馈的调节。
　　甲状腺激素水平变化15%～20%，可使TSH水平发生50%～100%的改变。
　　1.参考值：
　　新生儿　1～18mU／L
　　成人　　2～10mU／L
　　新生儿TSH水平高，但出生3天后应降至正常水平。为了避免先天性甲状腺功能低下所致的永久性智力发育迟缓，应在出生3天稍后取血测定TSH，因为有少部分婴儿甲状腺功能低下是由于缺乏TSH和TRH所致，一般新生儿筛查时应联合检测T4。
　　2.意义：
　　TSH增高可见于原发性甲减、甲状腺激素抵抗综合征、异位TSH综合征、TSH分泌肿瘤、应用多巴胺拮抗剂和含碘药物等时。
　　TSH降低可见于甲亢、亚临床甲亢、PRL瘤、Cushing病、肢端肥大症、过量应用糖皮质醇和抗甲状腺药物时。
　　原发性甲状腺性功能减退的最早表现是TSH升高，如TSH升高而T3 、T4正常可能为亚临床型甲减，采脐血、新生儿血或妊娠第22周羊水测TSH（uTSH）有助于胎儿或新生儿甲减的诊断。
　　3.TSH测定标本、方法
　　采用血清样本，4℃稳定5天，不宜使用有明显溶血和脂血的标本。
　　（1）RIA法，
　　灵敏度不够，不能区别正常人低值和原发性甲亢，需进一步做TRH兴奋试验，主要用于原发性甲减的诊断。
　　（2）免疫放射法（如IRMA和CIA）
　　超灵敏的免疫放射法（IRMA）方法测定TSH，已成为甲减患者长期使用甲状腺激素替代治疗是否恰当和诊断甲亢的灵敏指标，可基本取代TRH兴奋试验和甲状腺激素抑制试验，以评估垂体、TSH的储备和分泌功能异常。
　　（3）免疫化学发光法和时间分辨免疫荧光法：
　　都更为灵敏、准确，其分析检测限为0.001mU／L，故又称超敏TSH（uTSH），其参考值为0.5～5.0mU／L，一般血uTSH＜0.5mU／L可诊断为甲亢。
　　但必须指出，不论TSH测定的灵敏度多高，都必须结合临床和其他甲状腺功能检查才能作出正确诊断、预后判断或治疗决策。
　　TSH分泌有昼夜节律性，清晨为其分泌峰值，下午为分泌谷值，临床取标本时应予以注意。血清TSH水平在不同的年龄及生理状况有所不同。
　　（三）促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验：
　　反映TSH贮存能力，是鉴别病变部位很有价值的检测项目。
　　TRH兴奋试验主要用于鉴别垂体性甲状腺疾病和下丘脑性甲状腺疾病。
　　（试验时，先取血后于静脉注射TRH，之后取血4次。分别测定5次血样中的TSH值。正常注射后15～30分钟，血TSH达峰值水平，注射后120分钟恢复至基础水平。）
　　垂体病变时，TSH基础值低，对TRH无反应；
　　下丘脑病变时，TSH基础值低，但对TRH有 延迟性反应。
　　甲状腺性甲亢病人TSH基础值低，垂体TSH贮存少，注射TRH后血清TSH无明显升高。
　　除了上述试验外，临床上有时根据需要还会进行甲状腺摄131I率试验、T3抑制试验、甲状腺自身抗体试验等。
　　习题：
　　患者就诊时主述近来多食但消瘦，多汗，易怒，心慌。查体见甲状腺肿大，心律失常，实验室检查结果见血清FT3、FT4升高，血清TSH升高，TRH兴奋试验阳性，该患者患何种疾病的可能性最大。
　　A.垂体腺瘤
　　B.甲状腺腺样瘤
　　C.Graves病
　　D.甲状腺癌
　　E.异源性TSH综合征

　　[答疑编号1]

　　『正确答案』A

第二节　肾上腺激素代谢及其紊乱

　　肾上腺是由中心部的髓质和周边部的皮质两个独立的内分泌器官组成，各分泌不同的激素。

　　一、肾上腺髓质激素
　　（一）种类：
　　嗜铬细胞可分别合成、释放肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA），三者在化学结构上均为儿茶酚胺类。
　　
　　肾上腺所释放的肾上腺素约为去甲肾上腺素的4倍，仅分泌微量多巴胺。
　　血液及尿中的肾上腺素几乎全部为肾上腺髓质分泌。
　　去甲肾上腺素、多巴胺还可来自其他组织中的嗜铬细胞。
　　（二）作用：
　　肾上腺素作用广泛，主要作用于循环系统，使血压升高，增加心脏输入量；
　　也作用于肝脏和肌肉，促进糖原分解，升高血糖；
　　作用于脂肪组织，促进脂肪分解。
　　（三）代谢产物：
　　血中儿茶酚胺含量很微（10～300 pg／ml），化学性质不稳定，目前尚无准确可靠的测定方法。 临床主要检测尿中VMA了解肾上腺髓质的分泌功能。
　　VMA（3-甲氧基-4-羟苦杏仁酸） 又称香草扁桃酸是儿茶酚胺的代谢终产物。
　　肾上腺素 → 3-氧-甲基肾上腺素
　　　　　　　　　　　　↓
　　去甲肾上腺素 → 3-甲氧-4羟扁桃酸（VMA）
　　大部分VMA与葡萄糖醛酸或硫酸结合后，随尿排出体外。

　　二、肾上腺髓质嗜铬细胞瘤及生化诊断
　　（一）嗜铬细胞瘤：
　　嗜铬细胞是能合成儿茶酚胺的细胞，存在于肾上腺髓质和交感神经节等部位。
　　肾上腺髓质是嗜铬细胞瘤的最好发部位。
　　临床表现主要为高血压症候群，可为阵发性或持续性高血压并伴有高血糖、高血脂及基础代谢率升高等紊乱。
　　（二）儿茶酚胺类激素及其代谢产物测定：
　　1.儿茶酚胺激素紊乱的检测指标：
　　（1）血清肾上腺素和去甲肾上腺素
　　（2）尿肾上腺素和去甲肾上腺素
　　（3）尿VMA
　　2.检测方法
　　（1）VMA测定有比色法和HPLC法。
　　临床常规测定多采用比色法，比色法受食物和某些药物的干扰。巧克力、咖啡、茶、香蕉、柠檬、多种拟肾上腺素药品、含多巴胺成分的药品都可导致假阳性，芬氟拉明可致假阴性。测定前应对上述饮食和药物加以限制。
　　VMA化学法测定操作步骤多，需严格各步操作程序。
　　由于昼夜VMA的分泌率有波动，建议收集24h尿液混合送检。
　　如尿游离儿茶酚胺类物质和尿VMA明显升高，有助于嗜铬细胞瘤的诊断，但其特异性及灵敏度都不够，且干扰测定因素较多。
　　（2）血浆E及NE测定采用高灵敏度的HPLC-电化学检测法
　　该检测对本病的诊断价值更高。但也有很多其他影响因素，如采血技术，患者情绪，标本的处理及操作等需要注意。嗜铬细胞瘤时两者明显升高。
　　本病可以是持续性型或阵发性型，如为阵发性型者，应在发作时进行各项检查，容易得到阳性结果。
　　3.参考值：
　　尿儿茶酚胺类：　＜1.65μmol/24h
　　尿VMA：　　　　 新生儿＜5μmol/24h
　　　　　　　　　　婴儿＜10μmol/24h
　　　　　　　　　　青春期＜25μmol/24h
　　　　　　　　　　成人10～35μmol/24h
　　尿3-氧-甲基肾上腺素：成人＜5.07μmol/24h
　　血浆NE：成人0.615～3.24nmol/L
　　血浆E：成人 109～437pmol/L
　　4.意义：
　　（1）VMA测定可用于观察肾上腺髓质交感神经的机能。
　　升高见于嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生。是嗜铬细胞瘤诊断的重要指标
　　（2）血清肾上腺素和去甲肾上腺素明显升高，主要见于嗜铬细胞瘤。
　　如肾上腺素升高较去甲肾上腺素显著，则提示可能为肾上腺髓质嗜铬细胞瘤。
　　嗜铬细胞瘤的早期诊断十分重要。
　　血、尿儿茶酚胺及尿VMA在高血压持续性及阵发性发作时明显高于正常，可达参考值的2倍以上。
　　除上述检测外，临床还可进行动态功能试验（药理试验），对于阵发性嗜铬细胞瘤患者可进行胰升糖素激发试验；对血压波动较大的原发性高血压患者可进行可乐定（药物抑制）试验。
　　习题：
　　诊断嗜铬细胞瘤最重要的指标是
　　A.肾上腺素
　　B.去甲肾上腺素
　　C.1 7-KS
　　D.VMA
　　E.17-OHCS

　　[答疑编号1]

　　『正确答案』D

　
　　三、肾上腺皮质激素：
　　肾上腺皮质由外向内可分为三带：球状带、束状带和网状带。
　　（一）分泌的激素
　　
　　合成皮质激素的原料：胆固醇
　　运输形式：大多数与血中皮质类固醇胶合球蛋白结合。
　　降解部位：肝脏
　　代谢产物主要有17-羟皮质类固醇 （17-OHCS）及17-酮类固醇（17-KS），由尿中排除。
　　这三类激素是由17个碳原子组成的四环烷，称类固醇激素。C17位有酮基者称17酮类固醇（17-KS）；C17位为羟基者称17羟基类固醇（17-OHCS）。
　　（二）糖皮质激素：
　　1.分泌调节：
　　其分泌主要通过下丘脑-垂体-内分泌腺轴来调节。
　　下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放素（CRH）刺激垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）释放，ACTH刺激肾上腺皮质合成、释放皮质醇。
　　当血循环中皮质醇水平升高以后又对垂体和下丘脑发生反馈抑制。
　　由于ACTH分泌有昼夜节律，皮质醇受其调节，因而也呈脉冲式和昼夜节律分泌，清晨最高，午夜几乎为零。
　　2.生理功能：
　　糖皮质激素作用十分广泛，体内大多数组织的各种物质代谢都受它的调节。
　　（1）调节糖、脂肪、蛋白质三大代谢，促进糖原异生，增加肝糖原和肌糖原含量；促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成；促进脂肪分解等；
　　（2）影响水电解质代谢，有弱的储钠排钾等作用；
　　（3）体内其他一些激素（如肾上腺激素、胰生糖素）需要有适当浓度的糖皮质激素存在，才能正常表达。
　　在高浓度的糖皮质激素状况，如用药或肾上腺皮质功能亢进时还可有抑制炎症、免疫反应等作用。
　　糖皮质激素是机体应激反应时释放的主要激素，因此，各种伤害性刺激均可通过高级神经中枢-下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，促进糖皮质激素的分泌。
　　除垂体外，一些肿瘤，如肺燕麦细胞癌、胸腺癌、胰岛细胞癌、类癌、甲状腺髓样癌、嗜镉细胞瘤等也可分泌异源性ACTH，但这些异位肿瘤对ACTH的分泌既不受血液糖皮质激素水平的负反馈调控，也不受CRH促进。
　　3.肾上腺皮质疾病：
　　（1）肾上腺皮质功能亢进（皮质醇增多）：
　　最多见的是垂体ACTH分泌亢进所引起的库欣病。
　　病因为ACTH过多或肾上腺增生性病变，临床大量使用药物可致医源性的皮质醇增多症。
　　
　　2.肾上腺皮质功能减退：
　　肾上腺皮质功能减退症是指慢性肾上腺皮质分泌糖皮质激素不足产生的综合征。
　　（1）按病因可分类
　　①原发性肾上腺皮质功能减退症
　　又称Addison病，各种因素引起的肾上腺损伤如结核、手术、肿瘤等引起肾上腺皮质分泌不足所致。
　　②继发性肾上腺皮质功能减退症，
　　是指丘脑垂体病变引起ACTH的分泌不足所致。
　　肾上腺皮质功能减退症多见于成年人，老年人和幼年者较少见；自身免疫所致者女多于男。
　　（2）肾上腺皮质功能减退引起的临床生化表现有：
　　临床可见心血管系统、消化系统、神经系统、生殖系统等功能低下。
　　由于血中糖皮质激素水平降低而负反馈引起垂体ACTH分泌增多。
　　3.肾上腺皮质功能紊乱的临床生化诊断（检测指标）
　　（1）24小时尿17羟皮质类固醇（17-OHCS）：
　　尿中17-羟皮质类固醇是指尿中C-17上有羟基的所有类固醇物质，
　　这类内源性物质在人类主要为肾上腺皮质所分泌的糖皮质激素，包括皮质醇、皮质酮、17羟孕酮、11-脱氧皮质醇等代谢物的总称。
　　尿中17-OHCS有80%来自皮质醇途径，因此17-OHCS浓度可反映血中皮质醇的含量。
　　参考值：
　　男 21.3～34.5μmol／24h
　　女 19.3～28.2μmol／24h
　　②临床意义
　　17-OHCS 主要反映肾上腺皮质分泌功能。
　　升高：
　　肾上腺皮质功能亢进；
　　肾上腺皮质束状带肿瘤；
　　21-羟化酶缺乏症呈轻度至中度升高；
　　11-β羟化酶缺乏症尿17-0HCS也增加。
　　降低：
　　肾上腺皮质功能减退症；
　　垂叶前叶功能减退症；
　　甲状腺功能减退症；
　　全身消耗性的疾病。
　　③测定方法：
　　17-OHCS测定多采用传统的Porter-Silber比色测定法，留样前应停用中草药、四环素和维生素B2等药物，以防干扰。
　　（2）24小时尿17酮类固醇（17-KS）测定：
　　尿内源性17-酮类固醇在男性约2／3来自于肾上腺皮质，1／3来自于睾丸，包括脱氢表雄酮、雄烯二酮等，所以其测定反映了肾上腺皮质和睾丸两者的功能，特异性较低。同时也存在和17-OHCS相似的影响因素，现已很少单独应用。
　　①参考值
　　儿童　　　＜3.5μmol／24h
　　成人　男　28.5～67.8μmol／L
　　　　　女　20.8～52.0μmol／L
　　儿童低于成人，青春期高于成人水平。
　　②临床意义
　　增高：肾上腺皮质功能亢进、垂体前叶功能亢进、睾丸间质细胞瘤、甲亢以及应用ACTH、雄性激素和皮质激素等药物之后。
　　降低：肾上腺皮质机能减退症、垂体前叶机能减退症、睾丸机能减退症、肝硬变、某些慢性消耗性疾病。
　　尿17-KS在反映肾上腺皮质功能方面不如17-OHCS和尿游离皮质醇，但当肾上腺癌伴或不伴Cushing综合征时，17-KS比17-OHCS增高更显著，而肾上腺腺瘤却倾向于降低或正常。
　　③检测方法：
　　常规17-KS测定采用的是Zimmermann比色法，测定结果受很多因素影响，应严格按照操作规程进行。尿样采用浓盐酸（5ml）防腐。测定前病人应停服中药和四环素、维生素B2等带色素的药物。某些降压药、安定药对测定也有影响。
　　（3）血皮质醇及24小时尿游离皮质醇测定：
　　血皮质醇浓度直接反映肾上腺糖皮质激素分泌情况，而尿游离皮质醇量和血浆中真正具活性的游离皮质醇浓度呈正相关。这两个试验被推荐为检查肾上腺皮质功能紊乱的首选项目。但因为血浆皮质醇测定是包括了结合和游离的两部分，所以不能排除CBG和白蛋白浓度的影响。
　　皮质醇分泌还存在昼夜变化应加以注意。
　　皮质醇测定也受非肾上腺疾病的影响，各种原因的应激状态、营养不良、慢性消耗性疾病、慢性肝病、肥胖，还有多种可以干扰试验的药物和食物都可以影响结果，应加以注意。
　　（通常认为24小时尿皮质醇测定不受昼夜节律的影响，能可靠地反映皮质醇的浓度，是皮质醇增多症诊断的金标准。）
　　临床上还可对血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）测定、ACTH兴奋试验抑制试验、肾素醛固酮系统的试验等协助诊断肾上腺皮质相关疾病。
　　习题：
　　调节促肾上腺皮质激素分泌的是
　　A.甲状腺激素释放激素（TRH）
　　B.长激素释放激素（GHRH）
　　C.肾上腺皮质激素释放激素（CRH）
　　D.性腺激素释放激素（GnRH）
　　E.乳素释放激素（PRH）

　　[答疑编号2]

　　『正确答案』C

第三节　下丘脑-垂体内分泌功能紊乱的临床生化

　　一、垂体分泌的激素：
　　垂体分泌的激素分为腺垂体激素和神经垂体激素两类（表3-13-1）。
　　表3-13-1 主要的垂体激素及生理作用

　　 上述激素均为肽类或糖蛋白，其中TSH、LH、FSH均是由α和β两个多肽亚基组成的糖蛋白，这三种激素的α亚基具有高度的同源性，氨基酸残基亦较接近，其生理活性主要取决于β亚基。用免疫化学法检测时易有免疫交叉反应而互相干扰。

　　二、下丘脑分泌的激素（见表13-2）
　　下丘脑可分泌不同的调节腺垂体有关激素释放的调节激素。下丘脑调节激素均是多肽，其作用通过其名称即可了解。
　　表3-13-2 下丘脑分泌的主要调节激素

　　下丘脑-腺垂体激素主要受腺体各种促激素作用的靶腺分泌的激素负反馈作用来调节，生长激素的促生长作用必须通过生长调节素（SM）的介导作用，也有认为GH的代谢调节作用也依赖于SM。

　　三、生长激素功能紊乱的生化诊断
　　生长激素是由垂体前叶一种特殊的分泌细胞产生的含有191个氨基酸的多肽激素。
　　它的生理功能为不仅刺激长骨的生长和各种软组织器官的生长，而且影响糖、脂肪的代谢，具有致糖尿病的作用。
　　垂体释放生长激素受下丘脑两种激素的控制，即生长激素释放素和生长激素释放抑制素。
　　（一）生长激素功能紊乱
　　1.生长激素缺乏症：
　　生长激素缺乏症又称垂体性侏儒症，是由于下丘脑-垂体GH-SM中任一过程受损而产生的儿童及青少年生长发育障碍。
　　按病因可分为：
　　（1）原因不明；
　　（2）遗传性生长激素缺乏症；
　　（3）继发性生长激素缺乏症。
　　临床表现为发育迟缓、身材矮小，但尚匀称、智力一般正常。可别于呆小症。
　　2.巨人症及肢端肥大症：
　　由生长激素分泌过多而致。若发病于生长发育期，则为巨人症；若在成人时，则为肢端肥大症。
创伤、麻醉、糖尿病、肾功不全、低血糖也可引起GH升高。
　　（二）生长激素功能紊乱的生化检查
　　1.血浆生长激素测定：
　　若测定结果远超出正常水平，结合临床症状，有助于巨人症及肢端肥大症的诊断，但由于GH分泌的时间性和半寿期仅20分钟，所以要注意取血和测定中需注意的问题。
　　2.动态功能试验：
　　属GH释放的兴奋试验，有运动刺激试验和药物刺激试验。
　　均是在给刺激前、后取血测定GH水平，结合临床判断结果。
　　3.GH分泌抑制实验：
　　对于怀疑巨人症或肢端肥大症患者，可以考虑进一步作高血糖抑制GH释放试验。
　　正常人服葡萄糖后，血清GH应降至2μg／L以下，或在基础对照水平50%以下，但垂体腺瘤或异源性GH所致巨人症及肢端肥大症者不会被明显抑制，最低浓度在5μg／L以上。
　　本试验也可有假阴性出现，应加以注意。
　　4.SM-C及SM结合蛋白测定：
　　由于SM-C（生长调节素-C）的血浆浓度不随GH分泌的脉冲式波动而变化，水平比较稳定，单次取血测定即可了解GH的功能状况，是其优点。
　　但恶病质、严重营养不良、严重肝病可使其降低。

　　四、催乳素瘤
　　是功能性垂体腺瘤中最常见者，好发于女性，临床表现为泌乳、闭经、多毛等。
　　男性以性功能减退、阳痿、不育为主。临床生化检查可见血清催乳素明显升高。
　　多数患者血浆中PRL水平明显高于正常参考值。

第四节　性激素紊乱的临床生化

　　一、性激素的生理生化
　　
　　所有性激素都是类固醇激素。
　　血浆中的性激素90%以上都和血浆蛋白形成可逆结合，在肝中代谢，并由尿和胆汁排泄。
　　睾酮的主要代谢产物为雄酮，是17-KS的主要来源；
　　雌二醇和雌酮的主要代谢产物为雌三醇；
　　孕酮的主要代谢产物为孕烷二醇，测定孕烷二醇尿排泄量可作为黄体功能的指标。

　　二、性激素的生理功能
　　1.雄性激素主要为：
　　①刺激胚胎期及生后男性内、外生殖器的分化、成熟和发育；
　　②促进蛋白质合成的同化作用；
　　③促进肾合成红细胞生成素、刺激骨髓的造血功能等。
　　2.雌激素主要为：
　　①促进女性内、外生殖器的分化、成熟和发育，并和孕激素协同配合形成月经周期；
　　②对代谢的影响有促进肝合成多种运转蛋白；降低胆固醇；促进HDL合成等。
　　孕激素的作用则主要与雌激素协同作用于子宫内膜，形成月经周期等。

　　三、性腺功能的临床生化检测：
　　血清性腺激素测定可以测定男性和女性血液中性激素浓度，了解性腺疾病和性功能的变化。
　　其血液浓度也存在着日内和日间变化，尤其是女性在青春期时变化更大，同时也要了解月经周期中每天的变化。所以一次检查不一定能很好的说明问题，需要连续作动态观察，或者进行必要的动态功能试验。
　　此外也要注意其他的干扰因素，如有甲亢、肝硬化时肝合成性激素结合球蛋白（SHBG）增多，血中睾酮、雌二醇总浓度升高，但能发挥作用的游离部分变化不大；而甲状腺功能减低症、极度营养不良可减少SHBG的合成，结果相反。
　　女性用避孕药时也会影响性激素的变化。常用的血清性腺激素测定有：
　　1.男性睾酮：
　　男性生殖系统功能正常有赖于下丘脑、垂体和睾丸间的相互关系。
　　睾酮是男性体内主要的和唯一具有临床意义的雄性激素。
　　在青年男性，睾酮的分泌高峰约在上午8时，测定早晨的睾酮水平可以对男性睾酮水平下降的程度作出最好评价。
　　血循环中游离睾酮的比例很低，不到血总睾酮的2%。
　　测定男性体内游离睾酮水平可代表生物活性睾酮水平的高低。
　　参考值：
　　男性青春期前　10～20 ng／dl
　　成年男性　　　300～1000 ng／dl
　　睾酮测定可以用做男性性功能减退或睾酮分泌不足的诊断；作为评价男性不育症的方法之一。
　　2.黄体生成素（LH）：
　　女性在黄体生成素、卵泡刺激素和雌二醇相互作用下，促进卵巢激素的合成。
　　黄体生成素的测定可用于预测排卵和排卵异常的诊断，但在口服避孕药、超排卵药、激素替代治疗、卵巢切除术等时也可影响黄体生成素水平。
　　参考值：
　　青春期前：2～12 mU／mL
　　成人：　　4～20 mU／mL
　　月经中期：＞30～200 mU／mL
　　绝经后：　＞40～200 mU／mL
　　3.卵泡刺激素（FSH）：
　　在妇女中，FSH通过直接作用于颗粒细胞上的受体而刺激卵泡的生长和成熟。
　　和LH一样，FSH滴度升高预示卵泡即将破裂，可以预测排卵和做排卵异常的诊断以及预测对超排卵药物的反应等。
　　参考值：
　　青春期前：2～12mU／mL
　　成人：　　4～20 mU／mL
　　绝经后：　＞40～200 mU／mL
　　4.雌二醇（E2）：
　　E2主要由睾丸、卵巢和胎盘分泌，释放入血循环，是生物活性最强的天然雌激素。
　　对于排卵的女性，血循环中的E2起初主要来源于一组正在成熟的卵泡，最后则来源于一个完全成熟即将排卵的卵泡，以及由它形成的黄体。
　　E2的浓度变化很大，视月经周期的时相而定。
　　对于绝经后的女性，E2来源于雄激素在性腺外的转化，循环中的浓度低且不呈现出周期性。对于青春期前的儿童以及男性，循环中的浓度亦低和不呈现出周期性。
　　参考值：
　　青春期前：≤40pg／mL
　　卵泡期：　40～500pg／mL
　　黄体期：　120～350pg／mL
　　E2测定可以作为女性早熟诊断指标之一，有助于男性乳房发育分析，评定女性雌激素减少症和过量产生的情况等。
　　此外服用避孕药，超排卵药物和雌激素替代疗法等都会有影响。
　　5.孕酮（P）：
　　孕酮是由正常月经周期后半期的黄体分泌的，月经周期不同时相的浓度变化很大。
　　怀孕后其浓度则又受胎盘合成的影响。
　　孕激素的生理功能是保证受精卵着床和维持妊娠.
　　孕酮检测用做确证排卵，以及对妊娠头三个月的妊娠意外如先兆流产、异位妊娠的处理参考。
　　参考值：
　　卵泡期：0.2～O.9ng／ml
　　黄体期：3.0～35ng／ml
　　绝经后：0.03～0.3ng／ml
　　妊娠：　20～400ng／ml
　　6.催乳素：
　　人催乳素的主要生理功能是维系产后泌乳，同时还与卵巢激素共同作用促进分娩前乳房导管和腺体的发育。
　　催乳素的合成和释放过多将导致性腺功能低下综合征，在女性非常多见。
　　女性催乳素水平升高可引起泌乳、原因不明的不育症、无排卵伴闭经，最严重者可出现重度雌激素降低。
　　高催乳素血症是导致女性不育的常见原因。因此测定催乳素对于诊断累及女性生殖系统的疾病具有重要的意义。
　　参考值：
　　排卵的妇女：5～25ng／ml
　　当有异常泌乳、原因不明的不育症、垂体腺瘤等时，是检查催乳素的适应证。

　　四、性激素紊乱疾病的有关临床生化诊断
　　1.性发育异常：
　　是指各种原因所致出生后性腺、第二性征及性功能发育异样的统称，包括性早熟、青春期迟缓和性幼稚病。
　　性早熟者，检查血中性激素水平均远超出同龄、同性别的正常值，达到青春期或成人水平或更高。
　　青春期迟缓和性幼稚病的病因不同，两者的性腺激素检查和LH、FSH结果不易加以鉴别，但利用性腺内分泌功能的动态试验如GnRH兴奋试验可以帮助鉴别。
　　2.性激素合成酶缺陷性性功能紊乱：
　　可以引起性功能紊乱的性激素合成酶有C-17，20裂链酶缺陷、17-β羟类固醇脱氢酶、5α-还原酶缺陷。
　　3.青春期后性功能减退症及继发性闭经：
　　青春期后性功能减退症指男性性成熟后，由于各种原因导致雄性激素分泌不足产生的综合征；继发性闭经指生育期女性，已有月经，出现闭经者。此类患者可检查血清性激素、LH、FSH，再配合动态功能试验，结合临床情况作出诊断。

第十三章 内分泌疾病的检查范文