关于关于农村老人生活状况的调查表

性别： 年龄： 居住地：

尊敬的爷爷奶奶：

您好！这是一份有关您自己的问卷调查，您的意见相当宝贵，请就您的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，请不必有任何顾虑。调查的结果便于呼吁社会和您的子女给予您更多的关心和帮助， 解决您生活中的困难。 调查问题的回答均无对错之分， 仅供研究之用。 谢谢你的参与!

请在所选选项前打“√”

1、子女个数

A、2 B、3 C、4 D、5 E、5个以上

2、子女平时是否在身边

A、是 B、否

3、您生活中最大的困难是什么？<可多选>

A、无人照顾 B、孤独寂寞 C、身体不好

4、子女对己是否周到，体贴？

A、是 B、否

5、子女相比以前对己的看法和态度是否有所转变 ？

A、是 B、否 C、转变较小

6、子女是否定期带己去医院检查？

A、是 B、否 C、次数较少

7、老人患病时，子女是否积极地帮助自己解决困难？

A、是 B、否 C、不耐烦D、较少关心

8、每天一般都是（ ）给您做饭？

A 子女 B 老伴 C 自己 D 其他

9、对日常的生活饮食还满意吗？

A、满意 B、不满意 C、还行

10、子女对自己的日常生活有没细心照料？

A、有 B、较少 C、没有

11、平时有没业余的娱乐活动，如锻炼身体？

A、有 B、没有 C、较少

12、儿女在外，您最希望他们做什么？

A 保证自己的经济来源 B 与自己常联系，多关心自己

C 将自己接过去一起住 D 选择离家近的工作，便于照顾自己

13. 子女在外，您一般都干些什么？

A 照顾孙子孙女B 发展个人兴趣爱好，如下棋打牌C 农忙家务等D 其他

14、平时会和哪些人聊天

A、子女B、老伴C、同龄人D、没有

15、平时生活会不会百无了聊，没有趣味？

A、会 B、不会 C、偶尔

16、对自己的身体状况还满意吗？

A、满意 B、较满意 C、不满意

17、自己的家庭的生活状况感觉如何?

A、满意B、较满意 C、不满意

18、有时候自己患病了，有没有异常的心理变化？

A、有，感觉很无助。B、没有 ，家人很细心照顾C、有一点。

19、平时晚上有没有业余的活动？

A、有 B、没有、 C、偏少

20、总体来说，回顾一生，你满意你一生的所做的事

A、满意B、不满意C、较满意

关于农村老人生活状况的调查问卷