得道多助，失道寡助。黯然销魂者，惟别而已矣。博观而约取，厚积而薄发。朱门酒肉臭，路有冻死骨。.. 临床论著.. 397例胆囊息肉样病变超声的诊断价值及随访结果 刁其先.. 王廷刚.. 刘.. 泳 .. 王.. 野 (青岛海慈医疗集团普外科, 青岛.. 266033 ) .. .. !摘要... 目的.. 评估超声检查发现的胆囊息肉样病变( po lypo id lesions of the ga llbladde r, PLG) 的病理类型和自然病程, 为 合理处理PLG提供临床依据。.. 方法.. 回顾分析我院1996~ 2008年397例超声检查发现的PLG的临床资料( 不包括可疑胆 囊癌患者), 分析接受胆囊切除术患者病变的病理类型, 随访患者息肉大小和数量的变化。.. 结果.. 随访120例, 中位时间21 个月( 3~ 81个月), 7例息肉继续增长(息肉直径增大3~ 6 mm, 平均3. 5 mm ), 103例息肉无变化, 10例息肉变小或消失。80 例接受胆囊切除者中, 26例( 32. 5% )未见明确息肉(正常胆囊9例, 慢性胆囊炎8例, 胆石病9例); 46例( 57. 5% )为非肿瘤 性息肉( 胆固醇性息肉33例, 炎性息肉3例, 腺肌瘤样增生10例) ; 腺瘤8例( 10. 0% ), 其中1例息肉直径14 mm 手术标本中 发现原位癌。1例原位癌随访1年, 无肿瘤复发及转移。.. 结论.. 超声检查发现的病变直径# 10 mm 的PLG 很少有伴随症 状, 无癌变患者可继续观察。 !关键词... 胆囊息肉样病变; .. 超声检查; .. 胆囊切除术 .. .. 中图分类号: R657. 4.. .. .. .. 文献标识: A.. .. .. .. 文章编号: 1009- 6604( 2010) 06- 0530- 03 Value of U ltrasonography for the D iagnosis of Polypoid Lesion of the Ga llbladder: R eport of 397 Case s w ith Fo llow..up D ata D iao Q ix ian* , Wang Tinggang* , L iu Yong, et al. * D ep ar tm ent of Surgery, H aiciH osp ital, Qingdao 266033, Ch ina !Abstract. .. Objective.. To assess the na tura l h isto ry and h isto log ica l character istics o f ultrasonog raphy..detected po lypoid lesions o f the gallb ladder ( PLG), so that to prov ide a gu idance o f the clin ica l d iagnosis and treatm ent of the d iseases. .. Me thods Re tro spective research was m ade on 397 pa tients w ith PLG de tected by abdom ina l u ltrasonog raphy from 1996 to 2008 in our hosp ita.l Pa tients w ith infiltrative m asses susp ic ious for gallb ladder cance r were exc luded from th is study. In pa tients who underw ent cholecystectom y, h isto log ica l findings were ana lyzed, and the change in po lyp s ize w as dete rm ined in patients who underw en t ser ia l u ltrasonography im ag ing. .. R esults.. To ta lly 120 pa tien ts achiev ed a med ium o f 21 m onths fo llow..up ( ranged from 3 to 81 m on ths), during the per iod, 7 cases had the po lyps increased by 3- 6 mm in d iame ter ( m ean, 3. 5mm ); 103 patient showed no chang es, wh ile 10 patients had the po lyp reduced o r disappeared. In the patients, 80 cases rece ived cho lecystectom y, and 26 o f them ( 3 2. 5% ) show ed no polyp during the surgery ( norm a l ga llb ladder w as detected in 9 cases, chron ic cho lang itis w as found in 8 patients, and chole lithiasis in 9 cases); 46 of the 80 pa tien ts ( 57. 5% ) show ed non..tum or po lyps inc luding 33 cases o f cholestero l po lyp, 3 cases of inflamm atory po lyp, and 10 cases o f adenom ato id pro life ra tion; 8 o f the 80 patients ( 10. 0% ) we re diagnosed as hav ing adenom a. In one patien ts, in..situ carc inom a was detected in a sam ple po lyp w ith a d iam eter of 14 mm. Th is pa tient was fo llowed up fo r one year, durig w hich no m e tastasis o r recurrence occurred. .. Conclusion.. PLG # 10 mm in d iam eter detec ted by ultrasonog raphy are infrequently assoc ia ted w ith symptom s and can bem on itored w ithout treatm ents. !KeyW ords... Po lypo id lesions o f the g allb ladder ( PLG); .. U ltrasonog raphy; .. Cho lecystectomy .. .. 胆囊息肉样病变( po lypo id lesions of the gallb ladder, PLG)是指胆囊黏膜局限性隆起病变, 是 一种影像学诊断, 可在4% ~ 7% 的接受腹部超声检 查的成年人中发现[ 1] 。邓绍庆等[ 2 ] 报道我国健康 成人中PLG的患病率约为5%。PLG 包括良性腺瘤 或腺癌等肿瘤性息肉, 也包括胆固醇性息肉、炎性息 肉以及腺肌样增生等非肿瘤性息肉[ 3] 。多数PLG 为良性病变, 但也有少部分为恶性或癌前病变。 由于多数恶性PLG直径> 10 mm, 对于有伴随 症状或息肉直径> 10mm 的患者, 目前多采用胆囊 切除术作为治疗手段。对于那些息肉直径# 10 mm 的患者难以决定是否进行胆囊切除术, 也难以对小 的PLG 做出最佳治疗。本文对我院1996~ 2008年 超声检查发现的397例PLG进行回顾性分析, 旨在 评估超声检查发现PLG的病理类型和自然病程, 为 合理处理PLG提供临床依据。 .. 530.. 中国微创外科杂志2010年6月第10卷第6期.. C h in JM in Inv Su rg, Jun e 2010, Vo.l 10. No. 6 超声科  1.. 临床资料与方法 1. 1.. 一般资料 本组397例, 男179例, 女218例。年龄27~ 62 岁, 平均45 岁。266 例在检查其他疾病时发现 PLG, 95例有腹部不适症状, 其余36例无自觉症状。 373例( 94. 0% )息肉直径# 10 mm (表1)。234例 ( 58. 9% ) 单发, 163 例( 41. 1% ) 多发。48 例 ( 12..1% ) 合并结石。在息肉直径# 5 mm 的患者 中, 20. 3% ( 58 /286)有腹部不适症状, 而在息肉直 径> 5 mm 的患者中这一比例为33. 3% ( 37 /111)。 表1.. 超声检查397例PLG 息肉直径情况.. 息肉直径(mm ) 例数百分比(% ) 单发多发 # 5 286 72. 1 170 116 ~ # 10 87 21. 1 47 30 > 10 24 6. 4 17 7 合计397 100 234 163 .. .. 诊断PLG 的标准: 病变恒定, 中高等回声, 无声 影, 与胆囊壁连续, 不随体位活动。同时排除检查中 发现侵袭性增生块或胆囊壁不均匀增厚等可疑胆囊 癌特征的患者。 1. 2.. 方法 Madiso6000C 彩色超 声诊断仪, 频率3. 5MH z。 检查前一天禁高脂饮食, 检查前禁食12 h。患者取 平卧及右前斜位, 于肋间及肋缘下多切面扫查。 回顾超声检查结果记录息肉直径(最大径)、数 量以及是否存在结石, 当同时存在多个息肉时, 以最 大息肉的直径为准。定期进行随访并行超声复查, 以明确息肉大小和数量的变化。以息肉直径增大或 减少3 mm 以上作为变化标准。对接受胆囊切除术 患者的病变组织进行病理检查, 以明确病理类型。 2.. 结果 随访120例, 中位随访时间21 个月( 3 ~ 81 个 月)。7例息肉继续增长(息肉直径增大3~ 6 mm, 平均3. 5mm) , 103 例( 85. 8% , 103 /120)息肉无变 化, 10例( 8. 3%, 10 /120)息肉变小( 3例)或消失( 7 例) , 见表2。17 例发现息肉数量增多, 新发1~ 2 个。42例随访时间超过2年, 单发与多发息肉变化 比较无统计学差异, 见表3。 表2.. 超声检查120例PLG息肉直径变化.. 随访时间(月) 单发多发 直径无变化直径增大直径减小消失直径无变化直径增大直径减小消失 # 12 22 1 1 2 14 0 0 0 ~ # 24 18 1 2 3 12 1 0 1 ~ # 48 14 1 0 1 9 1 0 0 > 48 8 1 0 0 6 1 0 0 合计62 4 3 6 41 3 0 1 表3.. 42例随访时间超过2年单发与多发 PLG变化的比较 息肉变化情况单发多发 消失、缩小、无变化23 15 增大2 2 ..2 值0. 000 P 值1. 000 80例接受胆囊切除术, 其中34例开腹手术, 46 例腹腔镜手术。17 例( 21. 2% ) 因息肉直径. 10 mm, 18 例( 22. 5% ) 因有腹部不适症状, 11 例 ( 13..8% )息肉直径虽< 10 mm 但强烈要求手术治 疗, 34例( 42. 5% )在其他腹部手术同期进行了胆囊 切除术( 25例肝切除术, 4例胰头切除术, 3例胆管 切开术, 1例结肠切除术, 1 例卵巢切除术)。术后 病理检查: 26例( 32. 5% )胆囊内未见明确息肉(正 常胆囊9 例, 慢性胆囊炎8例, 胆囊结石9例) ; 46 例( 57. 5% )为非肿瘤性息肉(胆固醇性息肉33例, 炎性息肉3 例, 腺肌瘤样增生10 例) ; 腺瘤8 例 ( 10..0% ), 其中1例息肉直径14 mm 手术标本中发 现原位癌, 直径约4 mm, 基底完整, 边界清晰完整。 所有手术患者术后均恢复良好, 1 例原位癌随访1 年, 无肿瘤复发及转移。 3.. 讨论 PLG 又称胆囊隆起性病变, 是胆囊壁向腔内呈 息肉样隆起的一类病变的总称[ 4, 5] , 是胆道系统常 见疾病。随着超声检查普及应用于体检, 小的PLG 检出明显增多, 对小的PLG治疗尚存争议。 本研究中超声检查出PLG 而行胆囊切除术后 未发现胆囊息肉占32. 5% ( 26 /80) , 分析原因如下: 患者术前是否超声复查明确PLG 的诊断; % 患者 术前若没有复查超声, 则原来的胆固醇结晶可能自 然消失; & 超声误诊, 将胆囊区的中强回声诊断为 PLG, 这与超声医生的技术水平有关。Ozdem ir等[ 6] 中国微创外科 杂志2010年6月第10卷第6期.. C h in JM in In v Su rg, June 2010, Vo.l 10. N o. 6 .. 531..  报道超声检查出PLG 的准确率也只有57% ( 93 /163) , Yang 等[ 7] 报道其准确率高达94% ( 172 /182)。这种差异可能是各家研究的病例息肉 直径不同造成的, 在O zdem ir等[ 6 ] 的研究中, 病例息 肉直径均< 10mm, 而在Yang等[ 7] 的研究中有20% 的病例息肉直径> 10 mm。另有研究显示, 假瘤性 息肉中的胆固醇性息肉明显呈多发, 其中多于4枚 者占一半以上; 而肿瘤性息肉以及恶性息肉明显倾 向于单发, 未发现息肉多于4 枚者[ 8] 。虽然超声内 镜检查可提高PLG 的检出准确率, 但费用太高。 虽然已报道多个良、恶性胆囊息肉的特征性差 异, 但较为明确的差异仍然是息肉的大小, Yang 等[ 7] 报道的恶性PLG 中, 息肉直径均> 10 mm。彩 色多普勒血流显像( color Doppler flow imaging, CDFI)在病灶内测及动脉频谱对判断病变的性质有 重要意义。虽然动脉频谱的显示并非为肿瘤所特 有, 但腺瘤恶变及腺癌无一不测及动脉频谱, 而良性 病变虽然也有的显示血流信号, 但较少测及动脉频 谱。早期胆囊癌的声像图表现为: 病灶好发于胆囊 颈部, 直径常> 1 cm, 单发较多见, 基底宽, 可呈乳头 状、菜花样或不规则形状, 病变基底部的胆囊壁可有 不同程度的受累, 而致胆囊壁模糊或中断、增厚; CDFI肿块内可见血流信号。当胆囊癌< l cm 且胆 囊壁未受累时, 没有典型特征性表现, 易与非肿瘤性 息肉样病变相混淆, 不易早期诊断; 此时可应用超声 显像随访观察肿瘤生长速度, 基底部宽度以及彩色 多普勒观察肿物内血流情况等特征与良性息肉样疾 病鉴别诊断有一定帮助。胆囊腺瘤主要为单纯性和 乳头状腺瘤, 以前者多见, 声像图多呈圆形、乳头状 偏强回声或中等回声, 直径较大, 多在0. 7 ~ 1. 2 cm, 多为单发, 基底部较窄, 能量及彩色多普勒血流 显像检测部分可发现血流信号[ 9 ] 。由于我们在研 究中排除了超声检查有胆囊癌特征的患者, 因而在 17例因息肉直径> 10 mm 而接受手术的PLG 患者 中未发现侵袭性癌, 而只有1例发现原位癌。这也 说明息肉直径> 10 mm时应引起医生的足够重视。 目前, 学者对PLG 的认识已趋向一致, 认为胆囊腺 瘤性息肉是潜在的癌前病变, 与胆囊癌的发生有关, 其癌变率20. 0% ~ 38. 9% [ 10] , 应早期诊断, 及时治 疗。 目前, < 10 mm的PLG是否会进展为胆囊癌仍 不确定。本组随访120例, 94. 1% ( 113 /120)的PLG 未出现增大。42例随访时间超过2年, 25例单发者 中2例息肉增大, 17例多发者中2 例息肉增大, 单 发者与多发者息肉变化无统计学差异( ..2 = 0. 000, P = 1. 000), 说明PLG 的进展与单发与多发没有关 系。Pe rsley[ 11] 研究显示接受连续超声检查而手术 后确诊为胆囊癌的患者都有病变快速增长的病史 ( 4~ 12个月内病变增大1. 4~ 4倍) , 而良性病变均 未见病变快速增长病史。Persley等[ 11] 报道PLG 患 者中肿瘤性息肉的平均年龄明显比非肿瘤性息肉患 者大, 胆囊恶性病变患者的年龄明显倾向> 50 岁。 本组80例手术, 只有9例胆囊结石和7例腺瘤是手 术相对适应证(占20. 0% ) , 1 例原位癌是绝对适应 证(占1. 2% ) , 其余63 例为无辜胆囊切除( 占 78..8% ) , 这也说明不应在发现PLG 后立即选择手 术治疗, 而对患者进行间隔期较短的随访和超声检 查了解PLG 的发展速度是非常必要的。孟庆成 等[ 12] 主张对炎症性息肉应更多地采取手术治疗, 对 无症状或症状轻微, 密切观察, 定期超声随访, 以免 漏掉腺瘤性病变。 总之, 对于超声检查PLG 直径# 10mm的患者 可继续观察及随访, 息肉直径# 5 mm 的PLG 常为 非肿瘤性息肉, 而对于直径> 10mm, 有潜在恶变倾 向的PLG患者, 可采用胆囊切除术治疗。1987年第 四届全国胆道外科会议提出的PLG 手术指征: 单 发; % 病灶长径.10mm; & 基底部较宽; .发展快, 至今仍对临床有指导意义。 参考文献 1 .. Jorgen sen T, Jen sen KH. Polyps in the gallbladder: A prevalen ce study. Scand J Gastroentero,l 1990, 25: 281- 286. 2 .. 邓绍庆, 周孝思, 张.. 武. 胆囊息肉样病变肿瘤和癌前病变的识 别. 实用外科杂志, 1992, 12 ( 10 ): 600 - 601. 3 .. Ch ristensen AH, IshakKG. Ben ign tum ors and pseudo tum ors of the gal lb ladder: R eport of 180 cases. A rch Patho,l 1970, 90: 423 - 432. 4 .. 刘务华, 何小东, 张振寰, 等. 胆囊隆起性病变的临床分析. 中华 普通外科杂志, 2006, 21: 333 - 335. 5 .. 王秋生. 胆囊息肉样变的诊疗策略. 外科理论与实践, 2005, 10: 312 - 314. 6 .. Ozdem ir A, Ozenc A, Bozok lu S, et a.l U ltrasonography in the d iagn os is of gallb ladder polyps. B r J Surg, 1993, 80: 345. 7 .. Yang HL, Sun YG, Wang Z. Polypo id les ion s of the gal lb ladder: d iagn os is and ind ications for surgery, B r J Su rg, 1992, 79: 227 - 229. 8 .. LeeKF, W ong J, Li JC, et a.l Polypoid lesions of the gallb ladder. 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397例胆囊息肉样病变超声的诊断价值及随访结果[1]