疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的管理
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疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的管理
摘要】目的:探讨剖宫产术后再次妊娠不同分娩方式的选择。力求增加VBAC的成功率，降低子宫破裂发生率，从而降低孕妇输血率、子宫切除率、及围产儿发病率、死亡率。方法：分析100例产妇前次分娩史、孕期体重变化、胎儿大小、产时症状对是否成功VBAC的影响。结论：对要求疤痕子宫再次妊娠经阴道分娩孕妇做好产前评估、孕期管理、产时管理，VBAC成功率会明显提高。【关键词】疤痕子宫；再次妊娠；阴道分娩；阴道试产；剖宫产
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）23-0092-01
疤痕子宫指曾行子宫肌瘤剔除术、子宫穿孔及修补术、剖宫产术等相关手术史，导致子宫留存瘢痕。剖宫产手术后再次妊娠分娩方式选择再次剖宫产（ERCS）和剖宫产术后再次妊娠选择阴道试产（VBAC）[1]。一般情况下，VBAC与ERCS相比，前者产妇住院时间较短、失血较少及输血较少、而且感染及血栓栓塞事件较少发生[2]。不过，阴道试产失败病例与母亲的严重并发症有关，例如子宫破裂、手术损伤、子宫切除、母亲感染和输血机率增加，新生儿的并发症发生率也明显升高[3]。本文回顾性分析本院100例疤痕子宫再次妊娠后经阴道分娩病例资料，研讨疤痕子宫再次妊娠后经阴道分娩孕妇的管理模式。1.资料与方法1.1一般资料
收集2017年1月—2018年12月期间在我院住院的TOLAC100例。平均年龄(30.8±3.6岁，平均孕周(38.2±6.8周。入组标准：（1）孕妇和家属存在阴道分娩的意愿。（2）既往只有1次足月后子宫下段的横切口行剖宫产术史，而且剖宫产术顺利，无产后出血及产后感染等病史；除剖宫产伤口外无子宫其他手术瘢痕。（3）无前次剖宫产指征，也无新出现的剖宫产等相关指征。（4）2次分娩时间间隔≥18个月。（5）本院B超检查提示子宫前壁下段的肌层相连续。（6）本次妊娠胎儿为头位。（6）估计胎儿的体重无4000g。1.2分析方法
以VBAC为观察组，ERCS为对照组，分析两组产妇年龄、孕周、有无阴道分娩史、与前次剖宫产间隔时间、孕期体重变化情况、胎儿估重、产后出血量、产后出血率、产褥感染率、新生儿窒息率、子宫切除率。2.结果
100例产妇中，VBAC89例，ERCS11例，无子宫破裂病例。VBAC成功率89%；ERCS占11%。VBAC中顺产84例，钳产5例，出现产后出血2例，出血量
550ml～650ml，出血原因为子宫收缩乏力。新生儿轻度窒息7例，无新生儿重度窒息，无产褥感染。中转剖宫产原因包括：胎儿窘迫，活跃期停滞，胎头下降停滞，持续性枕后位。中转剖宫产者出现产后出血1例，出血量1025ml，出血原因为子宫收缩乏力。先兆子宫破裂1例，新生儿轻度窒息1例，无新生儿重度窒息，无产褥感染。无切除子宫病例。产后出血及新生儿窒息均经治疗好转。3.讨论
VBAC的成功率各国报道不一，60%～80%不等。其中子宫破裂是严重的并发症，也是孕妇、医护人员担忧之最。因此，在开展TOLAC的同时，我们需综合评估孕妇情况，选择合适病例进行。产前宣教：孕妇及家属有阴道分娩意愿，是VBAC必要条件。孕早期就让孕妇及家属了解VBAC的利弊，及发生胎儿窘迫、子
宫破裂等的紧急处理措施，利于做出分娩方式的选择。有阴道分娩意愿者，孕期必须做好孕期营养及运动管理。多个研究表明，VBAC成功率与孕期体重增加明显相关。文献报道孕期增重18kg，VBAC成功率约为40%，而孕期增重小于18kg时，VBAC成功率可达97%。建议孕期增重控制在10～18kg较为适宜，胎儿体重控制在2500～3500g较为适宜。产前评估：各国研究表明，妊娠间隔少于18个月、宫体剖宫产术史、胎儿估计体重4000g以上均增加子宫破裂风险。故产前必须严格掌握并充分分析孕妇前次剖宫产术情况，如距离时间，是否足月，是否临产，是否是子宫下段剖宫产术，术后是否发热，恶露持续时间，切口愈合情况等。评估孕妇骨盆情况，本次妊娠胎儿胎产式、胎方位、胎儿估计体重等。对符合VBAC适应症的孕妇，妊娠满36周开始超声评估子宫切口处肌层连续性。建立本院剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式的评估表及规范的VBAC知情同意书。产时管理：产妇临产后即送入产房待产，备血、留置导尿、开放静脉通路，做好紧急剖宫产的术前准备。持续电子胎儿监护、观察胎心率变化、判断胎儿宫内状态。注意产妇主诉、生命体征变化、子宫下段是否存在压痛、血尿等情况。产程进展缓慢，行人工破膜或分娩球助产，加强宫缩，必要时使用小剂量催产素。当产程停滞或胎头下降停滞时，可放宽剖宫产指征。适当缩短第二产程，必要时排除先兆子宫破裂，行阴道手术助产。发现胎心异常，实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，术中请新生儿科医师到场协助抢救新生儿[4]。产后管理：VBAC后持续监测产妇生命体征、宫缩及出血情况2h。若发现产妇烦躁、心率增快、血压下降、子宫轮廓不清、阴道流血较多、明显下腹压痛等，警惕子宫破裂[5]。
