医院病历质量评分表
发布时间：2021-05-03
医院病历质量评分表
考评科室:病历类型:运行□存档□考评时间:年月
项目分值基本要求考核内容扣分标准
扣分情况(病历序号
点评
1 2 3 4 5
病案首页10分准确填写首
页各项内容,
不能空项。
*首页医疗信息未填写乙级
*传染病漏报乙级
缺科主任或副主任医师以上人员签名 3
缺主治医师签名 2
缺住院医师签名 2
缺质控医师、护士签名 2
门(急诊诊断未填写 1
门(急诊诊断填写有缺陷0.5
入院诊断未填写 2
入院诊断填写有缺陷0.5
出院诊断未填写 2
出院诊断填写有缺陷(每项0.5
出院情况栏未填写或填写缺陷0.5/项
院内感染栏未填写 2
手术操作名称栏未填写 2
手术操作名称填写有缺陷0.5/项
有病理报告,病理诊断未填写 1
病理诊断填写有缺陷0.5
药物过敏栏空白或填写错误 2
除单列项目以外的某项未填写或填写有
缺陷
0.2/项
入院记录20分1.要求入院
24小时内由
住院医师完
成入院录。2.
一般项目填
写齐全。3.
主诉体现症
状+(部位+
时间;能导出
第一诊断。4.
现病史必须
与主诉相关、
相符;能反映
本次疾病起
始、演变、诊
疗过程;要求
重点突出、层
次分明、概念
明确、运用术
语准确。有鉴
别诊断资料。
5.既往史、个
人史、月经生
育史、家族史
齐全。
*缺入院录(实习医师代写视为缺入院录丙级
*无病历书写资格医生带教的学生病历
由科主任或其他高年资医生的签名
乙级
*非技术条件原因的诊断错误乙级
未在患者入院24小时内完成入院录 5
未按规定书写再次或多次入院录 1
患者一般项目填写不全0.2/项
缺主诉 3
主诉描述有缺陷 1
缺现病史 5
主诉与现病史不符 2
现病史发病诱因描述不清 1
现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2
缺与本次入院有关的重要的阴性症状的
描述
2
发病后诊治情况记述不清 1
症状描述不全(如疼痛五要素 1
缺既往史 2
既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1
缺个人史 2
个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1
缺婚育史 1
缺家族史 2
家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1
- 1 -
项目分值基本要求考核内容扣分标准
扣分情况(病历序号
点评
1 2 3 4 5
6.体检项目
齐全;要求全
面、系统地进
行记录。7.
有专科或重
点检查。
缺体格检查 5
体格检查遗漏主要阳性体征 3
体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1
体格检查顺序颠倒 1
体格检查记录有缺陷 1
表格病历体检记录有漏项0.2/项
需写专科情况的病历缺专科情况 3
专科情况记录有缺陷0.5/项
辅助检查缺项(无标题或内容 2
辅助检查抄写有缺陷0.5/处
缺初步诊断 3
初步诊断书写有缺陷 1
缺住院医师签名 3
修改补充诊断不及时 3
诊断主次颠倒 2
病程记录40分1.首次病程记
录应当在患者
入院8小时内
完成,内容包
括病例特点、
初步诊断、诊
断依据及鉴别
诊断、诊疗计
划四部分。2.
日常病程记录
要求:每周必
须有三级医师
查房记录;对
病危病重患者
每天至少记录
1次病程记录;
对病情稳定的
患者,至少3
天记录一次病
程记录。病程
记录内容要求
要及时反映病
情变化、效果
观察,要记录
更改重要医嘱
的原因,辅助
检查结果异常
的处理措施。
要记录诊治过
程中需向患者
及家属交待的
病情及诊治情
况及他们的意
愿。要有出院
前一天病程记
录,内容包括
患者病情变化
情况及上级医
*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依
据或鉴别诊断与诊疗计划
乙级
*缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗
方案
乙级
*未在6小时内补记抢救记录乙级
*死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级
*急危重病例缺科主任或副主任医师以上人员
查房记录
乙级
*
