南平市人民政府办公室关于印发南平市城镇职工基本医疗保险总额控制结算管理暂行办法的通知

【法规类别】保险综合规定

【发文字号】南政办[2014]1号

【发布部门】南平市政府

【发布日期】2014.01.13

【实施日期】2014.01.01

【时效性】现行有效

【效力级别】地方规范性文件

南平市人民政府办公室关于印发南平市城镇职工基本医疗保险总额控制结算管理暂行办法的通知

（南政办〔2014〕1号）

各县（市、区）人民政府，武夷新区管委会，市直有关单位：

《南平市城镇职工基本医疗保险总额控制结算管理暂行办法》已经市政府第45次常务会议研究通过，现印发给你们，请遵照执行。

南平市人民政府办公室

2014年1月13日

南平市城镇职工基本医疗保险总额控制结算管理暂行办法

第一条 本办法适用于在全市医保定点医疗机构住院中发生的符合城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）相关规定由医保统筹基金支付的城镇职工医疗费用，不含按其他特定付费方式结算的医疗费用。有条件的县（市）也可将门诊特殊病种和治疗项目由医保统筹基金支付的医疗费用纳入。在定点医疗机构发生由个人账户支付的医疗费用按实际项目结算。

第二条 总额控制的结算应在确保医疗保险基金应收尽收的情况下，实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。总额控制管理程序应公开透明，总额控制管理情况要定期向社会通报，以公开促公平，以透明促共识，形成定点医疗机构代表参加医保总额控制结算管理协商制度。

第三条 住院医疗费实行总额控制为主，结合单病种付费、按床日付费、次均定额付费等多种付费方式的结算办法。

（一）单病种付费：通过统一的疾病诊断分类，结合临床路径，选择部分诊断比较明确、治疗方法比较一致的常见病，实行按病种定额付费结算。

（二）按床日付费：对一些患有精神病和多种疾病处于半昏迷状态的需长期住院病人，经批准后实行按床日付费，超额部分不予支付。

（三）次均定额付费：暂未实行住院医疗费总额控制的定点医疗机构，按次均定额付费结算。

（四）按实际发生额付费：对于危重病抢救等医疗费用特别高昂的病例，按统筹基金实际发生额付费结算。该结算方式原则上只在三级医院开展，且实行总量控制。

第四条 定点医疗机构年度医疗保险统筹基金支付的总额控制指标，依据医保基金的收支结余情况、医疗保险业务量、管理规范程度等综合情况确定，实行逐年调整。总额控制指标（A）由基准值（B）和增长率（C）构成，总额控制指标（A）＝基准值（B） ×[1＋增长率（C）]。

（一）基准值（B）

1．2014年定点医疗机构的基准值（B）确定为前三年实际支付给该定点医疗机构参保患者住院医疗费用统筹基金加权平均值（2011年的20%＋2012年的30%＋2013年的50%），扣除按床日付费等其他付费方式发生的统筹基金费用。

2．2015年起，若上年度实际发生的住院医疗费用统筹基金部分（扣除违规及处罚金额、其他付费方式统筹基金费用）大于总额控制指标，基准值（B）确定为上年度“总额控制指标” （A0）与超“总额控制指标”的统筹基金实际支付金额（B1）的一半之和（B＝A0＋B1×50%）；若上年度实际发生的医疗费用统筹基金部分（扣除违规及处罚金额、其他付费方式统筹基金费用）小于总额控制指标，基准值（B）确定为上年度“总额控制指标” （A0）与结余奖励金额（B2）的一半之差（B＝A0-B2×50%）。

（二）增长率（C）：每年原则上按不高于10%的增幅计算，即年度增长率（C）不超过0.1，具体由各县（市、区）根据医疗保险基金收支情况确定。其中，南平市本级和延平区定点医疗机构总额控制指标的增长率为零。

（三）各医疗保险经办机构于每年一季度前，根据当地医疗保险基金历年累计结余、当年度医疗保险基金筹集预算和定点医疗机构年度考核情况，从医保信息

南平市人民政府办公室关于印发南平市城镇职工基本医疗保险总额控