儿童口腔医学

第一章 概论

1、：是研究胎儿至青少年口腔器官的生长发育、保健和疾病防治的口腔医学分支学科。

第二章 儿童口腔病史的采集、口腔检查及治疗计划的制定

1、低龄儿童不宜做叩诊检查。牙外伤发生挫入、牙固连时，叩诊可听到金属高调音。

2、I度松动（唇舌向）；II度松动（唇舌向+近远中向）；III度松动（唇舌向+近远中向+垂直向）。生理性动度不超过0.02mm。对于刚萌出的年轻恒牙和发生牙根生理性吸收的替换期乳牙，可以检查到一定松动度，这种情况仍属于生理性松动。

3、儿童进行X线检查时应注意：儿童处于生长发育期应注意保护某些部位；照射剂量应为成人的2/3-3/4；儿童颌骨结构发育不完善，疾病极易扩散，因此X线征象出现较成年人早

4、儿童牙髓感觉测试应注意：对乳牙不适用，因为乳牙根尖孔较大；对牙根未发育完成的年轻恒牙要慎用，因为其阈值高；外伤牙可能对牙髓感觉测试无反应，但对外伤牙牙髓状态的恢复与否进行复查时，测试值可做参考；对装有心脏起搏器的患儿以及有金属冠或银汞合金修复的牙禁做。

第三章 乳牙及年轻恒牙的解剖形态与组织结构特点

乳牙于婴儿出生后6-7个月开始陆续萌出，至2岁半和3岁左右全部萌出。临床记录符号ABCDE或word/media/image1.gif、word/media/image2.gif、word/media/image3.gif、word/media/image4.gif、word/media/image5.gif。四个区以5、6、7、8表示。乳磨牙窝沟深度有三种类型：浅度（沟底未达釉质厚度1/2）；中度（沟底达釉质厚度1/2）；深度（沟底近釉牙本质界）。
窝沟类型：P、V、U、I、IK、C。IK型是裂隙狭窄，底部稍膨大。形态明显不同于后继恒牙的是第一乳磨牙，第二乳磨牙形似第一恒磨牙。乳牙根管分3类（单纯根管、分歧根管、网状根管）

：上颌IV颊面接近近中颈部处隆起，呈结节状，称颊面基底结节。
：上颌V舌面近中部有时可见隆起的结节，称为卡氏结节。

★★乳恒牙的临床鉴别
①磨耗度：乳牙明显
②色泽：乳牙白；恒牙微黄有光泽
③形态：乳牙牙冠高度短，近远中径相对较大，颈1/3突出明显，颈部收缩。

④大小：同名牙相比，乳牙比恒牙小
⑤排列：在完整牙列中可参考
⑥X线：乳牙根分叉度大、牙根生理性吸收、髓腔宽大、以及可见继承恒牙胚

★乳牙髓腔形态及临床意义
①髓室大、髓角高、髓腔壁薄——去腐时防止意外穿髓
②根管粗大、根尖孔大——当心侧穿和超出
③乳磨牙髓室底离根分叉近，髓室底薄——防止底穿

④乳磨牙髓底多见副根管——感染易经此达根分叉处

A型副根管（连通髓室与牙周膜）、B型副根管（起自髓室伸入硬组织）、C型副根管（起自牙周膜伸入硬组织）、D型副根管（起自髓室又回到髓室）、E型副根管（起自牙周膜又回到牙周膜）、F型副根管（包埋在硬组织中的盲管）。

乳牙的组织结构特点

¤乳牙釉质、牙本质厚度薄（1/2），有机含量高，矿化程度差、硬度低、化学反应性活泼→→龋病进展快，易磨耗，易切削

¤乳牙牙髓疏松，细胞丰富、胶原纤维少→→感染易扩散

¤神经分布稀疏，多为无髓鞘神经→→感觉不敏感，牙髓炎症不典型

¤牙根吸收达1/2时，冠髓尚属正常，根髓近吸收处，牙髓细胞减少，纤维增多，成牙本质细胞变性、消失

：自乳牙根形成至牙根开始吸收这一时期称乳牙根稳定期。这是临床上牙髓治疗和根管治疗最有利的时期。

乳牙牙根吸收呈间断性，有活动期和静止期。乳前牙牙根的吸收（开始于与继承恒牙相近的舌侧面根尖1/3，牙根横向吸收），乳磨牙牙根的吸收（自根分叉的内侧面开始，斜面状吸收，各牙根非同时，同样程度地吸收，下颌乳磨牙多为远中根比近中根先吸收，上颌乳磨牙颊侧远中根和腭根比颊侧近中根易吸收），如果继承恒牙先天缺失，乳牙牙根的吸收仍可发生，但吸收缓慢，脱落较晚。

乳牙的重要作用：（1）有利于儿童的生长发育（2）有利于恒牙的萌出及恒牙列的形成：乳牙的存在为继承恒牙的萌出预留间隙；乳牙对恒牙的萌出具有一定的诱导作用（3）辅助发音（4）有利于美观及心理健康

：是指虽已萌出，但未达合平面；在形态、结构上尚未完全形成和成熟的恒牙，称为年轻恒牙。

恒牙一般在牙根形成2/3左右时开始萌出，萌出后2-3年牙根才达到应有的长度，3-5年根尖才发育完成。

★年轻恒牙的解剖特点及临床意义

（1）牙冠高度低，牙根未完全形成，根尖孔漏斗状，髓腔宽大，根管壁薄→→保髓，使牙根正常发育

（2）年轻恒牙萌出不久，磨耗少，窝沟明显→→着重窝沟龋的预防

（3）釉质薄，矿化程度低，溶解度高，渗透性强→→年轻恒牙龋蚀发展快多为急性龋

釉质羟磷灰石易于与氟结合→→局部涂氟有较好防龋效果

（4）无继发性牙本质；牙本质小管比成熟恒牙粗大，管周牙本质和管间牙本质矿化程度低，制备牙体时较敏感。

（5）牙髓：未分化间叶细胞较多，纤维成分少，牙髓血管丰富，生活力旺盛，抗病、修复能力强，有利于控制感染、消除炎症→→临床保髓；另牙髓活力强，炎症容易被局限呈慢性过程；又因牙髓组织疏松，根尖孔大、血运丰富，感染易扩散→→应及时治疗。

（6）成熟现象：年轻恒牙萌出后，表现为钙、磷、氟和氯的含量增加，CO32-减少，釉质渗透性减低，有机质含量减少，硬度抗酸性增强，羟磷灰石结晶增大。

第四章 儿童颅面部与牙列的生长发育

★生长发育的年龄阶段分期

（1）胎儿期：从受精卵形成到胎儿出生前称为胎儿期。妊娠头2个月也称为胚芽期。该期最易受基因变异和环境有害因素的影响，母体营养不良和母体疾病也会影响胎儿。如孕妇服用肾上腺皮质激素，可导致无脑儿或唇、腭裂。

胚胎第4周，外胚层、内胚层、中胚层逐渐分化形成；

胚胎第6周，来自外胚层的乳牙牙板也已开始发生。

胚胎第7-8周，面部突起完成联合，初现人的面形，口腔和鼻腔外形形成；

胚胎第14周，口鼻腔分开；乳牙钙化开始；

胚胎16周，恒牙胚开始形成；

胎儿20周，胎儿出现吮吸反射；

（2）新生儿期：是自胎儿娩出至出生后4周。生理变化：恒温→低温；湿润→干燥；体重

下降；生理性黄疸。新生儿唾液腺不发达，口腔黏膜干燥，易发生白色念珠菌感染。

：胎儿离开母体后环境与营养的变化在乳牙钙化进程上留有记录，即在乳牙冠部同一时期发育的釉质上，出现较明显的低矿化横线，称发育停止线，又称~。

：新生儿口腔的牙槽粘膜上可出现一至数个白色米粒大小的球状物，这是牙板上皮剩余形成的角化物，称为上皮珠或马牙子。不必做处理，可自行脱落。

（3）婴儿期：自出生后4周到1岁。此期的特点是体格生长迅速快，1周岁体重可达出生的3倍，身高约为出生时的1.5倍。6个月左右乳牙开始萌出。

（4）幼儿期：1-3岁为幼儿期。乳牙外伤多发生在这个阶段。3岁左右乳牙全部出齐，但牙齿硬组织矿化程度低，易患龋。此期可以利用语言文字形成条件反射，开始培养小儿的卫生习惯。

（5）学龄前期：3岁至6-7岁为学龄前期。感染后的变态反应性疾病开始出现。

（6）学龄期：6-7岁到青春期前为学龄期。淋巴系统的发育处于高峰期，颈部和腹股沟处的淋巴结可以触及。

（7）青春期：10-20岁为青春期。分为青春前期、性征发育期、青春后期。

淋巴系统：从幼儿期到学龄期，持续快速发育，11-12岁达高峰，约为成人的两倍

神经系统：为最早开始发育的系统，6岁左右达到成人的90%

体格生长：出生后1-2岁和9-14岁有两个快速生长期

生殖系统：从青春期开始快速发育

婴儿出生时，颅骨与面骨之比约为8：1，到成人时约为1：1。头盖骨的生长早于上颌骨，上颌骨早于下颌骨。颅面骨骼的第一快速期在出生后7个月，此期乳牙开始萌出，第2个快速期在4-7岁，此期乳牙列建合完成，第一恒磨牙开始萌出，第3快速期出现在11-13岁，此期间完成乳恒牙列交替，第二恒磨牙萌出，第4快速期出现在16-19岁，此期间恒牙列形成并且恒牙合建立。前囟在1岁-1岁半时完全闭合，后囟在出生后6-8周闭合；颅骨缝早闭见于小头畸形，骨缝晚闭见于佝偻病、呆小症和脑积水，骨缝不闭合见于颅骨、锁骨发育不全患者。颅缝闭合后，颅骨体积的增长依靠骨的表面增生，即在骨膜下增生新骨，以增大体积，在骨的内侧面陈骨吸收，保持其原有骨的厚度不变，而形体日渐增大。在面骨中髁突是最后停止发育的，到20-25岁时才完全骨化不再生长。儿童时期，如果因感染或外伤损坏髁突，可造成小颌畸形。

牙齿的发育过程包括牙胚的发生、牙体组织的形成和牙齿萌出。也称为生长期、钙化期和萌出期。牙萌出时刺激三叉神经，引起唾液分泌量增加，但由于小儿的吞咽功能还不完善，口底又浅，唾液往往流到口外，形成所谓的“生理性流涎”。

★牙列的临床分期

（1）无牙期：出生至6~8个月，乳牙未萌出

（2）乳牙列形成期：6~8个月至3岁，乳牙开始萌出至20个乳牙全部萌出。

（3）乳牙列期：3岁至6岁，乳牙列完成至第一个恒牙萌出。

（4）混合牙列期：6岁至12岁，乳恒牙替换时期。

（5）恒牙列期：12岁以后，全部乳牙被替换进入恒牙列期。

★★儿童时期的3个牙列阶段和儿童口腔医学相关的任务（04考题）

（1）乳牙列阶段（6个月~6岁）：乳牙开始萌出到恒牙萌出之前。任务：保护乳牙、加强卫生宣教、防止乳牙早失造成错合畸形

（2）混合牙列阶段（6~12岁）：乳牙开始脱落，恒牙依次萌出，一直到全部乳牙被替换完毕。任务：预防错畸形，早期矫治，诱导建立正常咬合关系、防龋

（3）年轻恒牙列阶段（12~15岁）：全部乳牙被替换完毕，除第三磨牙外，全部恒牙均已萌出。任务：尽可能保存第一、二恒磨牙

★咬合发育阶段的分期（Hellman分期）

（1）无牙期（ⅠA期）：下颌只有前后运动，无侧方运动，下颌略处于上颌远中。

：无牙期时上下颌只有相当于第一乳磨牙处有接触，其余部分均无接触，故从正中观察上下颌之间有一间隙，称为颌间间隙。

（2）乳牙咬合完成前期（ⅠC期）：出生后6~7个月乳牙开始萌出到2岁半左右全部萌出

（3）乳牙咬合完成期（ⅡA期）: 2岁半左右乳牙全部萌出开始到6岁左右恒牙即将萌出

①乳牙列出现生理间隙：间隙出现表明颌骨在增长，间隙的出现有利于恒牙的萌出与排列

：灵长类动物的牙列中，上颌II、III和下颌III、IV之间的间隙。

：随着颌骨的发育，3~4岁左右乳牙列中出现的生理性间隙。
：灵长间隙和发育间隙统称为生理间隙。

②牙弓的发育变化：尖牙间距增宽，第一乳磨牙前牙弓长度减小
③：上下颌第二乳磨牙远中面称为末端平面

【表现类型】：垂直型（末端平面为一条垂直线）；近中型（下颌V远中面位于上颌V远中面的近中，末端平面呈近中阶梯）；远中型（下颌V远中面位于上颌V远中面的远中，末端平面呈远中阶梯）。近中型>垂直型>远中型

【临床意义】：上下颌第二乳磨牙远中面对第一恒磨牙的萌出有诱导作用，与第一恒磨牙初期咬合关系的建立密切相关。
④乳牙的咬合及磨耗：深覆合→浅覆合；前牙近似垂直→浅覆盖
（4）第一恒磨牙或恒切牙萌出开始期（ⅡC期）

【第一恒磨牙萌出路径】：影响第一恒磨牙正常萌出的主要因素有第一恒磨牙的发育位置方向、萌出速度和上下颌骨的发育程度，以及牙列中的生理间隙和末端平面类型等。开始萌出时，上颌6牙轴向远中倾斜，下颌6向近中倾斜，上下6与第二乳磨牙之间存在间隙。随着萌出，上颌6牙轴向近中倾斜，下颌6牙轴与咬合平面垂直，紧贴第二乳磨牙远中面。

【第一恒磨牙中性合建立途径】：

①乳牙列末端平面呈近中阶梯型，第一恒磨牙萌出后即直接达到中性关系
②末端平面为垂直型者，有灵长间隙的乳牙列，第一恒磨牙萌出时推下颌乳磨牙向前向前，利用灵长间隙向前移动，下颌较上颌近中移位大，使末端平面成为近中阶梯型，然后第一恒磨牙可以转为中性合关系
③无生理间隙的闭锁型乳牙列，利用剩余间隙向前移动而达到中性合关系

【切牙的替换方式】：上唇下舌

（5）第一恒磨牙萌出结束及恒前牙萌出期 （ⅢA期）

①尖牙间距增加：尖牙间距即两侧乳尖牙或恒尖牙牙尖顶的距离。男增长大于女

②磨牙间距的变化：磨牙间距为两侧第一恒磨牙近中舌尖之间的距离。上颌有所增加，下颌无明显增加。

③牙弓向前生长：这是因为恒切牙比乳切牙向唇侧倾斜

④切牙向远中萌出：主要是由于恒侧切牙和尖牙牙胚的挤压，待侧切牙和尖牙完全萌出后，间隙会自行消失

:由于恒切牙初萌时体积大，歪斜不齐，加之刚萌出的恒切牙牙冠与儿童面型、相邻乳牙、牙弓不协调，故称此阶段为丑小鸭阶段。

⑤下切牙拥挤现象改善

（6）侧方牙群替换期（ⅢB期）：临床上将恒尖牙和第一、第二前磨牙称为侧方牙群

①：乳牙侧方牙群近远中径大于恒牙，二者之差称~。上颌0.9mm，下颌1.7mm。剩余间隙的存在有利于第一恒磨牙在侧方牙群替换期建立正常的咬合关系，特别是末端平面垂直型和远中型关系的儿童，可以利用剩余间隙前移达到正常的咬合关系。
②牙弓周长的变化：上颌不明显，下颌减小

（7）第二恒磨牙萌出开始期（ⅢC期）和第二恒磨牙萌出完成期（IVA期）：牙弓长度明显缩短，下颌更明显。如果第二恒磨牙在乳牙全部脱落，继承恒牙全部萌出后萌出则影响不大。如果乳牙滞留或继承恒牙萌出过缓，第二恒磨牙萌出会使剩余间隙缩小，造成前牙拥挤。

（8）第三恒磨牙萌出开始期（IVC期）和第三恒磨牙萌出完成期（V期）

第四章 牙齿发育异常

：牙齿数目异常、牙齿形态异常、牙齿结构异常、牙齿萌出与脱落异常。

【牙齿数目异常】

1、个别牙缺失或多数牙先天缺失——个别牙缺失是指除第三磨牙外，缺牙数目少于6颗，恒牙列较乳牙列多见。恒牙最常缺失的是第三磨牙,下颌第二前磨牙、上颌侧切牙和上颌第二前磨牙。最少缺失的是第一磨牙，其次第二磨牙。乳牙缺失主要下颌乳切牙，上颌乳切牙，乳尖牙。

2、先天性无牙症——通常是外胚叶发育不全

3、多生牙——混合牙列＞恒牙列＞乳牙列。发生率1%-3%。最多见于上颌中切牙之间。

4、牙瘤

【牙齿形态异常】

：是指位于前磨牙中央窝处，呈圆锥形的突起。好发牙顺序：下颌第二前磨牙>下颌第一前磨牙>上颌第二前磨牙>上颌第一前磨牙。

▲病因：牙发育期，牙乳头组织向成釉器突起，在此基础上形成釉质和牙本质

▲临床表现：

多见于下颌前磨牙，常为对称发生；一般位于合面中央窝处，呈圆锥形突起，高约1-3mm；有半数的中央尖有髓角伸入，中央尖折断或被磨损后，临床上表现为圆形或椭圆形黑环，中央有浅黄色或褐色的牙本质轴，在轴中央有时可见黑色小点，此点就是髓角；一些中央尖萌出不久后即遭折断，使牙髓感染坏死影响根尖的继续发育。但也有一些中央尖逐渐被磨损，修复性牙本质逐渐形成，这类牙齿有正常的活力，牙根可继续发育。X线检查可见髓室顶中心有向合面中央部突起的畸形部分，并常见未发育完成呈喇叭形的根尖部

▲[治疗]：

（1）对圆钝无妨碍的中央尖可不作处理

（2）尖而长的中央尖，可在麻醉和严格的消毒下，将此尖一次磨除，然后制备洞形，按常规进行盖髓治疗。另一种采用多次少量磨除此尖（4-6w，少于0.5mm）

（3）中央尖折断时，根据牙髓感染程度和牙根发育状况采用活髓切断术或根尖诱导成形术

（4）对于牙根过短且根尖周病变范围过大的患牙，可予拔除

：为牙发育时期，成釉器过度卷叠或局部过度增殖，深入到牙乳头中所致。多见于上颌侧切牙。临床上分畸形舌侧窝、畸形根面沟、畸形舌侧尖、牙中牙

过大牙（多见于上颌中切牙和下颌第三磨牙）、过小牙（多见于上颌侧切牙和下颌第三磨牙）

：是由两个正常牙胚的牙釉质或牙本质融合在一起而成。除牙齿发育受压力因素影响外，还有遗传倾向。乳牙列多于恒牙列。乳牙多见于下颌乳中切牙和乳侧切牙，恒牙多见于额外牙与正常牙融合。

：是两个或两个以上基本发育完成的牙齿，由于牙齿拥挤或创伤，使两个牙根靠拢，由增生的牙骨质将其结合在一起而成。结合牙的牙本质是完全分开的，与融合牙不同。

：是牙胚在发育期间，成釉器内陷将牙胚分开而形成的畸形牙，表现为牙冠的完全或不完全分开，但有一个共同牙根和根管。

弯曲牙——形成的原因主要是乳牙外伤，其次是乳牙慢性根尖周炎症。多见于上颌中切牙

：牙冠长而牙根短小，牙髓腔大而长，或髓室顶至髓室底的高度大于正常，根分歧移向根尖，这种牙称为牛牙样牙。
【牙齿结构异常】

釉质发育不全——中切牙，尖牙，第一恒磨牙及下颌侧切牙切缘牙尖处出现釉质缺损，表示发育障碍在1岁以内；如上侧切牙也累及，表示发育障碍延续到2岁；如果只有前磨牙和第二恒磨牙累及，则发生在3岁以后。

：乳牙慢性根尖周感染导致的继承恒牙釉质发育不全常称为Turner牙。

轻度釉质发育不全：色泽改变，呈白垩色或黄褐色，釉质表面可有少量浅沟、小凹点。

中度釉质发育不全：釉质出现实质性缺损，色泽改变加重。

重度釉质发育不全：釉质大面积缺失

牙本质发育不全分3型：I伴全身骨骼发育不全；II遗传性乳光牙本质；III“壳状牙”（髓腔增大，前两者髓腔闭锁）牙齿变化特征：①全口牙齿变色（灰蓝、棕黄等）②全口牙齿磨损明显，釉质剥脱、牙本质外露③髓腔早年宽大，而后牙本质堆积致闭塞④X线髓腔缩小，牙根短根尖细
氟牙症——主要发生在恒牙,因胎盘对氟有屏障作用。儿童在6-7岁以前才会发生氟牙症，耐酸不耐磨。◆◇氟牙症分为白垩型、着色型、缺损型

:是在胚胎发育后期和生后第1年内，牙胚受梅毒螺旋体侵害而造成的釉质和牙本质发育不全。包括半月形切牙、桑葚状磨牙、蕾状磨牙。主要见于恒牙。◆◇“哈钦森三征”：半月形牙、蕾状牙、耳聋和间质性角膜炎。

：切牙切缘比牙颈部狭窄，切缘中央有半月形凹陷，切牙间有较大空隙。

:牙冠表面粗糙，牙尖皱缩，合面呈多数颗粒状结节和坑窝凹陷，形似桑葚，故称桑葚状磨牙。

:牙冠短小，表面光滑，牙尖向中央聚拢，面缩窄，无颗粒状结节坑窝凹陷，形似花蕾，故称蕾状磨牙。

:是未萌或部分萌出的恒牙牙冠部的缺陷，X线表现为牙冠部牙本质内邻近釉牙本质界的透影区。

【牙齿萌出与脱落异常】

1、：是指牙齿萌出的时间超前于正常萌出的时间，且牙根发育尚不足根长的1／3。

乳牙早萌—— 是指婴儿出生时口腔内已萌出的牙齿；是指出生后30内萌出的牙齿。诞生牙和新生牙多见于下颌中切牙。

恒牙早萌——多见于前磨牙，下颌多于上颌。控制乳磨牙根尖周围炎症是防止恒牙早萌的重要治疗环节。

2、牙齿萌出过迟

：超过1周岁仍未见第一颗乳牙萌出，超过3周岁乳牙尚未全部萌出，称为~

恒牙萌出过迟

[病因] ：（1）个别恒牙萌出过迟则多与乳牙病变、过早脱落或滞留有关。最常见的是上颌

乳切牙过早脱落，儿童习惯用牙龈咀嚼，局部牙龈角化增生，变得坚韧肥厚，使恒牙萌出困

难其次是乳尖牙和乳磨牙过早脱落，邻牙移位间隙缩小，造成恒尖牙和恒前磨牙萌出困难或

异位萌出。（2）多生牙、牙瘤或囊肿的阻碍，也可造成恒牙萌出困难。（3）因遗传因素造成

牙齿萌出困难极为罕见。（4）此外，先天性甲状腺激素分泌缺乏，也可引起牙齿萌出过迟。

[治疗]：（1）由于乳切牙过早脱落，坚韧的龈组织阻碍恒切牙萌出过迟者，可在局部麻醉下，施行开窗助萌术。（2）乳牙过早脱落，必要时需做间隙保持器。（3）由于牙瘤、多生牙或囊肿等阻碍牙齿萌出者，须手术摘除牙瘤等。（4）与全身性疾病有关者，应查明原因，针对全身性疾病进行治疗。

3、：是指恒牙在萌出过程中未在牙列的正常位置萌出。

多发生在上颌尖牙和上颌第一恒磨牙，其次是下颌侧切牙和第一恒磨牙。

（一）第一恒磨牙异位萌出

◆◇病因：第二乳磨牙和第一恒磨牙的牙冠较大、颌骨短小，特别是上颌结节发育不足、恒牙萌出角度异常

◆◇分类: 可逆性和不可逆性异位萌出，一般以7-8岁为界判断是否可逆。

治疗：（1）分牙：第一恒磨牙和第二乳磨牙锁结不严重（2）腭弓式矫治器：锁结严重（3）截冠法：第二乳磨牙远中根完全吸收，近中根完好（4）拔除第二乳磨牙，口外弓推6向远中：第二乳磨牙根吸收严重

（二）恒尖牙异位萌出：病因：萌出迟于侧切牙和第一前磨牙，间隙被占

4、牙齿脱落异常

：是牙骨质与牙槽骨的直接结合，固连部位牙周膜丧失，患牙

的合面低于邻牙正常的合平面，又称低位乳牙或乳牙下沉。乳牙列最易受累的是下颌第一乳

磨牙，其次是下颌第二乳磨牙。

：已达替换时期而未脱落的乳牙；继承恒牙异位萌出或虽未萌出但X线片示继承恒牙牙根形成2/3以上。

[病因]：继承恒牙萌出方向异常，使乳牙牙根未吸收或部分吸收；继承恒牙先天缺失、埋伏阻生、异位萌出，不能促使乳牙脱落；继承恒牙萌出无力，乳牙根不被吸收；全身因素和遗传因素

[治疗]：word/media/image6.gif当恒牙异位萌出，乳牙尚未脱落，应及时拔除滞留的乳牙word/media/image7.gif继承恒牙先天缺失的乳牙予以保留

第六章 儿童口腔科就诊儿童的行为管理

1、三角关系：孩子是中心、医护人员起主导作用、家长起配合作用

2、◆◇儿童口腔诊治过程中的不良心理反应：恐惧、焦虑、拮抗

3、非药物行为管理方法：告知-演示-操作、治疗前的体验、正强化、分散注意力、模范作用、语音控制、保护性固定等

4、笑气/氧气吸入镇静技术——只适用于4岁以上轻度焦虑的患儿

优点：起效快、复苏快、剂量易控、副作用小

缺点：影响上前牙术野、从业者需自我保护、技术和设备要求较高

5、：利用麻醉药物诱导意识丧失，语言和疼痛刺激都不能使患者清醒；自主通气功能受损，保护性反射部分或全部丧失，必须依靠气道管理保证患者安全。与外科全麻的区别在于DGA不需过高的镇痛效果，不需肌松。

儿童使用全麻的适应征：word/media/image6.gif有智力或全身疾病问题，无法配合治疗word/media/image7.gif3岁以下需要立即治疗的低龄儿童，因年幼不能配合治疗word/media/image8.gif非常不合作的儿童或青少年，多牙需要治疗，并且短期内行为不能改善word/media/image9.gif患儿有多牙需要治疗，患儿和家长不能多次就诊word/media/image10.gif局部麻醉无效word/media/image11.gif保护患儿心理免受伤害和避免医疗危险

第七章 儿童龋病

乳牙患龋情况

（1）流行病学：七八岁达高峰

（2）好发牙位：以上颌乳切牙、下颌乳磨牙多见，其次是上颌乳磨牙、上颌乳尖牙，下颌乳尖牙和下颌乳切牙较少。

（3）好发牙面：上颌——A易患龋牙面为近中面，其次为远中面和唇面；B以近中面、唇面多见；C多见于唇面，其次是远中面；D多见于合面，其次为远中面；E则多发生于合面和近中面。下颌——A、B较少患龋，患龋多出现于近中面；C多见于唇面，其次是远中面和近中面；D多见于合面，其次为远中面；E则多发生于合面和近中面。
（4）各年龄阶段的乳牙龋病发生部位特点：1-2岁（上颌乳前牙唇面和邻面）3-4岁（乳磨牙合面的窝沟）4-5岁（乳磨牙邻面）
（5）左右侧同名牙同时患龋的现象突出

：是小于６岁的儿童，只要在任何一颗乳牙上出现一个或一个以上的龋失补牙面，即为低龄儿童龋。

：3周岁或更小年龄的儿童出现光滑面龋，或患儿口内龋失补牙面dmfs≥4（3岁）, dmfs≥5（4岁）, dmfs≥6（5岁）。

：在上颌乳切牙唇面，由于长期用奶瓶人工喂养，瓶塞帖附于此处，奶瓶内易产酸发酵的饮料长时间作用于此牙面，而该乳牙处于萌出中或萌出不久，更易受酸而脱矿。

：是低龄儿童龋的一种，主要由于不良的喂养习惯所致。不良的喂养习惯包括：含奶瓶入睡、牙齿萌出后喝夜奶、延长母乳或奶瓶喂养时间、过多饮用含糖饮料等。喂养龋在临床上表现为环状龋。

：乳前牙唇面、邻面龋较快发展成围绕牙冠的广泛性的环行龋,呈卷脱状,多见于冠中1/3至颈1/3处。原因(乳牙新生线矿化薄弱，延伸到牙齿表面的颈部釉质表面，形成低矿化区；乳牙牙颈部出生后形成的釉质矿化程度低；乳牙牙颈部食物易滞留及自洁作用差）

：突然发生、涉及牙位广泛，迅速形成龋洞，早期波及牙髓，且常常发生在不好发的牙齿上的龋病。

★★乳牙易患龋的因素（考题）
（1）形态解剖特点：乳牙牙颈部明显缩窄，牙冠近颈1/3处隆起，邻牙之间为面的接触，牙列中存在生理间隙，以及合面的点隙窝沟，均易滞留菌斑和食物残渣，成为不洁区
（2）组织结构特点：乳牙矿化程度较恒牙低，抗酸力弱，釉质、牙本质薄，易发生龋
（3）儿童饮食特点：儿童饮食多“软、粘、甜”，易发酵产酸
（4）口腔自洁和清洁作用差：儿童较难自觉维护口腔卫生，家长也往往不够重视。加上儿童的睡眠时间长，唾液分泌少，自洁作用差，有利于细菌繁殖，增加患龋机会。

★★乳牙龋病患病特点（考题）
①患龋率高、发病早
②龋发展速度快：乳牙釉质牙本质均较薄，且矿化程度低，髓腔大，髓角高，龋坏极易波及牙髓，很快发展为牙髓病、根尖周病
③自觉症状不明显，易忽略
④龋齿多发、龋坏范围广
⑤修复性牙本质形成活跃

★★乳牙龋病危害性（考题）

（1）局部影响

¤偏侧咀嚼→面部不对称

¤口腔卫生恶化→易导致新萌出的恒牙发生龋蚀
¤乳牙龋发展成根尖周炎→导致继承恒牙结构异常、萌出顺序和位置异常

¤损伤口腔粘膜软组织

（2）全身影响

¤影响儿童营养摄入，从而影响颌面部和全身生长发育

¤由龋病转来的慢性根尖周炎可作为病灶牙引起其他组织发生感染：肾炎、风湿性关节炎等

¤影响正确发音和心理

★乳牙龋病的治疗

（1）目的：终止龋蚀的发展，保护牙髓的正常活力，避免因龋而引起的并发症；恢复牙体

的外形和咀嚼功能，维持牙列的完整性，使乳牙正常替换，利于颌骨的生长发育。

（2）方法

■药物治疗

适应证：龋蚀面广泛的浅龋或剥脱状的环状龋，不易制备洞型的乳牙

常用药：2%氟化钠溶液，1.23%酸性氟磷酸钠溶液，8%氟化亚锡溶液，75%氟化钠甘油糊剂，10%氨硝酸银溶液，38%氟化氨银溶液，氟保护漆。

作用原理：

A 氟+羟磷灰石：1）氟化钙，再矿化。 2）氟磷灰石，抗酸力提高。
B 氨硝酸银涂布，银离子+蛋白质：蛋白银，有凝固蛋白的作用。
C 氟化氨银+羟磷灰石：氟化钙和磷酸银，增加牙齿的抗酸力。另外银离子+蛋白质：蛋白银，有凝固蛋白的作用。氟化氨银的缺点是对软组织有腐蚀作用和使牙齿局部着色变黑。
步骤：1）修正外形2）清除牙面、干燥防湿3）涂药：操作时应反复涂擦2-3分钟，每周涂1-2次。涂药后30分钟内不漱口、不进食。

■修复治疗

△△修复治疗注意事项

1）取得家长的认同和患儿的配合

2）釉牙本质薄，髓腔大，髓角高，牙本质小管粗大。因此，操作时应注意：a）去腐和备洞避免对牙髓的刺激，防止意外露髓b）对于深龋洞，因接近牙髓，应进行护髓治疗 c）深龋近髓，可疑影响牙髓，应警惕对牙髓的潜在影响，在对患儿家长医嘱时应考虑这一方面d）垫底材料应对牙髓无刺激，并应注意充填体的厚度，保证充填体的强度

3） 牙颈部缩窄，磨牙合面颊舌径小，易磨耗。因此，备II类洞，轴髓壁作成倾斜状，避

免意外露髓，龈壁亦作成水平状。使用木楔避免悬突

4） 乳牙表层釉质为无釉柱层，且有机质含量高，酸蚀时间是恒牙的2倍。

5） 修复外形时，应考虑生理间隙的特点，不必勉强恢复邻面接触点。当数个牙的牙冠大面

积破坏时，应注意恢复咬合高度。

6） 应选择对牙髓刺激小，易于操作，具有释氟作用的修复材料

△△临床上可以下列各点分辨是否有感染的软化牙本质残留：1）牙本质的硬度：以探针或挖匙探挖，正常的牙本质是软的。2）牙本质的色泽：正常的牙本质为淡黄色，龋蚀的牙本质为黑褐色或褐色，慢性龋的色素沉着尤为明显。3）龋蚀检知液：为1%酸性品红丙二醇，可以使感染的软化牙本质染色。

△△嵌体修复
1）适应证：乳磨牙Ⅰ类和Ⅱ类复合洞形。
2）优点：①恢复患牙的解剖形态②恢复理想的牙间接触点③修复体不易折裂，保持率高④修复后继发龋少。
3）缺点：①牙体制备时需去除的牙体组织多②金属嵌体颜色与牙体不协调③修复体与牙体的磨耗度不一

★金属预成冠修复
1）适应证：①牙体组织缺损范围广②牙颈部龋无法制备龈壁者③不能用复合树脂修复的釉质发育不全④遗传性牙齿畸形的修复，如牙本质发育缺陷⑤牙髓治疗后面临冠折危险的牙齿⑥冠折牙齿的修复word/media/image12.gif机体龋活跃性强易发生继发龋者word/media/image13.gif不良习惯矫治器的固位体word/media/image14.gif间隙保持器的固位体
2）优点：①牙体制备所去除的组织较少②较容易恢复牙冠解剖外形和功能③操作比较简单
3）缺点：①预成冠与牙颈部的密合需由操作者用冠钳处理，易受人为因素的影响②预成冠较薄易磨损③当乳牙牙冠高度不足，磨牙牙冠外形呈花蕾状时，如果冠的颈部收缩处理不好，易造成预成冠脱落。
4）操作步骤：
①牙体制备：邻面制备成近远中面相平行，牙颈部不能有肩台；颊舌面一般不制备，除非颊面近颈部1/3处特别隆起，颊舌面与邻面相交线角应制备成圆钝移行状；合面着重切割合面嵴，以去除1mm的牙体表面为佳

②预成冠选择：一是测量近远中径的大小，二是测量近颈部的周长

③修整预成冠：颈缘应到达龈下0.5-1mm
④磨光颈缘、试戴合适：仔细检查合面有无过高、牙颈部是否密合等

⑤粘固

【年轻恒牙龋病特点】：发病早、耐酸性差易患龋、龋坏进展快，易形成牙髓炎和根尖炎、受乳牙患龋状态的影响、第一恒磨牙常出现潜行性龋

★★乳牙易产生继发龋的原因（考题）

（1）乳牙矿化程度偏低，儿童喜食糖类，口腔卫生较差

（2）制备洞型时，儿童不合作，感染的软化牙本质未除尽

（3）受乳牙解剖形态的限制，在制备洞型时，不易达到预防性扩展、抗力形和固位形应有的要求，无基釉质或填充体折裂，而引起继发龋。

（4）乳牙颈部明显收缩，成形片与木楔的使用难以达到理想的要求，影响充填体恢复牙冠的外形或预成冠的周缘难以与牙体密合。

（5）龈乳头位置较高，操作时易因唾液、出血而污染，造成充填材料或冠粘结材料不密合。

（6）治疗时幼儿不合作或充填后患儿不遵守医嘱，过早咀嚼硬食物影响修复体质量。

★年轻恒牙龋病治疗的修复特点
①牙体硬组织硬度比成熟恒牙差，弹性、抗压力等较低，减少釉质裂纹
②髓腔宽大，髓角高，龋齿多为急性龋，去龋可用慢速球钻或挖匙，避免意外露髓
③牙本质小管粗大，髓腔又近牙齿表面，牙髓易受外来刺激影响，修复时注意保护牙髓
④年轻恒牙自洁作用差，进行龋齿充填时，还应该注意与龋患相邻窝沟点隙的防龋处理。
⑤萌出过程中远中龈瓣覆盖部分牙面，若龋蚀波及龈瓣下，需推开或切除牙龈，去龋备洞，若龋洞边缘与龈瓣边缘平齐，可以暂时充填，待完全萌出后作永久性修复
⑥因为年轻恒牙的修复能力强，其深龋治疗必要时可考虑二次去腐修复。

：治疗分两次完成。首次去除腐质时，近髓处的软化牙本质不去除，洞底覆盖氢氧化钙制剂，之后垫底充填；10-12周后再次治疗，去除残留的软化牙本质后做永久性充填。

⑦年轻恒牙在混合牙列期存在垂直向和水平向的移动，所以修复治疗以恢复解剖形态为主，不强调邻面接触点的恢复。
第八章 儿童牙髓病和根尖周病

乳牙牙髓病分类：急性牙髓炎、慢性牙髓炎、牙髓坏死、牙髓钙化、牙内吸收

：是指正常的牙髓组织肉芽性病，分化出破牙本质细胞，从髓腔内部吸收牙体硬组织，致髓腔壁变薄。

★乳牙牙髓炎特点

1）早期症状不明显，疼痛史的有无不能作为乳牙牙髓炎的绝对诊断标准。一旦出现自发痛，可说明牙髓有广泛的炎症，甚至牙髓坏死，无疼痛史不能说明无牙髓炎的存在。

2）由于乳牙的解剖特点，龋源性露髓一定有牙髓感染的存在，且露髓孔的大小与牙髓感染范围不成比例。露髓处出血量较多，颜色暗红，常说明牙髓有感染；如颜色鲜红，且容易止血，说明牙髓多是健康的，或炎症较局限。

3）乳牙牙髓炎多为慢性过程，出现急性症状时，常为慢性炎症急性发作。

4）X线片上应无病变

★乳牙根尖周病特点

1） 慢性炎症为主：急性根尖周炎多是慢性根尖周炎急性发作引起，可出现较剧烈的自发痛、咀嚼痛和咬合痛。患牙松动并有叩痛。

2） 根尖周炎时可存在部分活髓：乳牙根管系统较恒牙复杂，牙髓感染可以很快扩散至根尖周组织，但一部分牙髓仍保持活力

3） 易累及根分歧区域：乳磨牙髓底薄，髓底副根管和副孔多，牙髓感染后易通过髓底副根管和副孔侵犯根分歧处的组织。

4） 易引起软组织肿胀：儿童牙槽骨疏松、骨皮质薄、血运丰富，因此根尖周感染易扩散到骨膜下，导致牙龈局部肿胀或瘘管形成。此外，由于乳牙根尖牙周膜宽，纤维组织疏松，故脓液也易从龈沟排出。

5） X线片检查：可见根尖部和根分歧部牙槽骨破坏的透射影像，此为慢性根尖周炎或慢性根尖周炎急性发作的影像。急性根尖周炎时X线片根尖部无明显改变或仅有牙周间隙增宽现象。

6） 牙槽骨骨质疏松，代谢活跃，对治疗反应较好。

★★乳牙急性根尖周炎的应急处理（考题）
①建立髓腔引流：开放髓腔，使炎性渗出物或脓液通过根管引流。
②切开排脓：已形成粘膜下脓肿的还需在口腔内的肿胀部位做局部切开排脓，而肿胀严重者，则需用碘仿纱条进行引流。
③抗菌药物的全身治疗：加速炎症的消退。

乳牙牙髓病和根尖周病的治疗目的：去除感染和慢性炎症，消除疼痛；延长患牙保存时间；防止对继承恒牙产生病理性影响。
乳牙牙髓治疗方法——盖髓术、活髓切断术、根管治疗术、干髓术

：是一种用药物覆盖于牙髓暴露处，以保护牙髓、保存牙髓活力的方法。直接盖髓术在乳牙中的应用十分有限，一般不推荐用于乳牙。除非是机械性露髓，露髓孔直径小于1mm。

：是指在治疗深龋近髓患牙时，为避免露髓，有意识地保留洞底近髓的部分龋坏牙本质，用氢氧化钙等生物相容性材料覆盖龋坏牙本质，以抑制龋病进展，促进被保留的龋坏牙本质再矿化及下方修复性牙本质的形成，保存牙髓活力。

：是在局麻下去除冠方牙髓组织，用活髓保存剂覆盖牙髓创面以保存根部正常牙髓组织的方法。（注意：乳牙牙根吸收超过根长1/2，不宜作牙髓切断术）

【适应证】：①乳牙深龋露髓或外伤露髓，不能进行直接盖髓者 ②乳牙部分冠髓牙髓炎

【药物】：1：5甲醛甲酚FC（放置牙髓断面上1min，与牙髓断面接触区会产生凝固性坏死，以固定表面组织）、2%-4%戊二醛（放置牙髓断面上1min）、15.5%硫酸亚铁（放置牙髓断面上10-15秒）、MTA、氢氧化钙制剂。（注意：甲醛甲酚、戊二醛等具有组织固定作用，且有渗透性，禁止应用于年轻恒牙）

：是指通过根管预备和药物消毒去除感染物质对根尖周组织的不良刺激，并用可吸收的充填材料充填根管，防止发生根尖周病或促进根尖周病愈合。

【适应症】：①牙髓炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术的患牙②牙髓坏死而应保留的乳牙word/media/image8.gif根尖周炎症而具有保留价值的乳牙。

【禁忌症】：①牙冠破坏严重，已无法再修复的乳牙②髓室底穿孔③根尖及根分叉区骨质破坏范围广，炎症已累及继承恒牙胚④广泛性根内吸收或根外吸收超过根长的1/3⑤下方有含牙囊肿或滤泡囊肿。

【注意事项】★★

 当乳牙牙根有吸收时，禁用金属砷失活制剂，因为砷剂易从开放的根尖孔进入牙根周围组织而引起化学性灼伤

 一般的电子根管长度测量仪不适合乳牙，常用做法是根管工作长度为短于X线片根尖处2mm

 由于乳牙根管系统复杂、根管壁薄，其根管预备不强调根管扩大和成形，而主要是通过化学方法去除根管内感染物质

 根管预备勿超出根尖孔

 根充材料仅可采用可吸收、不影响乳恒牙交替的糊剂充填（氧化锌丁香油糊剂，碘仿氧化锌糊剂和氢氧化钙制剂）

 不宜对乳磨牙牙龈瘘管进行深搔刮术

：是用药物使牙髓失活，切除冠髓，将多聚甲醛干髓剂覆盖于根髓断面，通过干髓剂的作用，使根髓干燥、硬化、固定，称为无菌干化组织的治疗方法。

【年轻恒牙牙髓治疗原则】：尽力保存活髓组织，以保证牙根的继续发育和生理性牙本质的形成。如不能保存全部活髓，也应保存根部活髓。如不能保存根部活髓，也应保存牙齿。

年轻恒牙髓治疗方法——盖髓术、活髓切断术、根尖诱导成形术、根尖屏障术

★★根尖诱导成形术（apexification）定义、适应征、操作步骤、治疗后牙根继续发育的类型（考题）

【定义】：指牙根未完全形成之前发生牙髓严重病变或根尖周炎症的年轻恒牙，在控制感染的基础上，用药物及手术方法保存根尖部的牙髓或使根尖周组织沉积硬组织，促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法。

【适应症】：牙髓病变波及根髓，而不能保留或不能全部保留根髓的年轻恒牙；牙髓坏死或并发根尖周炎症的年轻恒牙。

【治疗步骤】

（1）第一阶段：消除感染和根尖周病变，诱导牙根继续发育或诱导根尖钙化屏障形成

①术前X线片②常规备洞开髓③根管预备④根管消毒⑤药物诱导word/media/image11.gif定期检查

（2）第二阶段：在根尖闭锁后进行永久性根管充填
【治疗后牙根继续发育的类型】：①根尖继续发育,管腔缩小,根尖封闭②根管腔无变化,根尖封闭③X线片上未见牙根继续发育,但根管内探测有明显阻力,说明根尖处有薄的钙化屏障④X线片上见在根端1/3处形成钙化屏障
◆◇牙根未完全发育的年轻恒牙根端形态：喇叭口状、平行状、内聚状。

◆◇根尖诱导成形术所依赖的组织：根尖部残留的生活乳头、根尖端的牙乳头、根尖周组织中的上皮根鞘

：是指用非手术方法将生物相容材料充填到根管根尖部，即刻在根尖部形成一个人工止点

第九章 儿童牙外伤

乳牙外伤多发生在1~2岁；年轻恒牙外伤多发生于7~9岁，多发生于上颌中切牙，其次为上颌侧切牙，下颌切牙较少见

★乳牙外伤对恒牙胚的影响：
①恒牙萌出异常（萌出位置异常、迟萌）
②牙冠部形成异常（釉质发育不全、白斑或黄褐色斑、牙冠形态异常）
③牙根部形成异常（牙根弯曲、短根、双重牙根、牙根部分发育或全部停止）
④严重的创伤甚至可使恒牙胚坏死，牙胚停止发育，牙齿埋伏、牙瘤样形态等）
△△Andreasen牙外伤分类

（1）牙齿硬组织和牙髓组织损伤：釉质裂纹、牙釉质折断、牙釉质一牙本质折断、冠折露髓、简单冠根折、复杂冠根折、根折

（2）牙周组织损伤：牙震荡、亚脱位、部分脱出、侧方移位、挫入、全脱出

（3）支持骨组织损伤：牙槽窝粉碎性骨折、牙槽窝壁折断、牙槽突折断、颌骨骨折

（4）牙龈和口腔黏膜的创伤：牙龈和口腔黏膜撕裂、挫伤、擦伤

★牙外伤的临床诊断

1）病史的采集——外伤发生时间、地点、如何发生、是否处理、有无牙外伤史

2）临床检查：牙齿的完整性和颜色、牙龈和口腔软组织、牙齿位置、叩诊和牙齿动度检查、牙髓活力测试、检查咬合、X线检查

★★牙外伤X线检查观察内容（考题）

①牙冠、牙根有无折断及其状态
②牙槽骨、颌骨有无骨折及其状态
③牙周膜间隙是否改变
④乳牙应观察牙根吸收情况以及继承恒牙胚的情况
⑤年轻恒牙应观察牙根发育情况
⑥邻牙情况
⑦是否存在陈旧性外伤，应注意牙根有无吸收及吸收方式
:是牙周膜的轻度损伤，通常不伴有牙体组织的缺损。伤后患牙有伸长不适感，轻微松动和叩痛。1-2周内应使患牙休息，伤后1、3、6、12个月定期复查。

★牙折的分类和治疗

（1）釉质裂纹：无需特殊处理

（2）牙釉质折断：即刻复合树脂修复

（3）牙釉质-牙本质折断：即刻复合树脂修复

（4）冠折露髓：直接盖髓、活髓切断术、根尖诱导成形术

（5）简单冠根折：排龈止血复合树脂修复

（6）复杂冠根折：折断线最低点在牙槽嵴顶之上时行断冠粘接术；折断线最低点低于牙槽嵴顶，残留有效牙根可支持桩冠修复时行根管治疗-正畸联合根牵引术和冠延长术；残留牙根不足以支持桩冠修复应拔除

（7）根折：总的原则——使断端复位并固定患牙，同时注意消除咬合创伤，关注牙髓状态

¤近冠1/3根折：残留牙根不足以支持桩冠修复应拔除；残留牙根足以支持桩冠修复时，可行根管治疗-正畸联合根牵引术和冠延长术。

¤根中1/3根折：夹板固定2-3个月

¤根尖1/3根折：夹板固定

★牙齿挫入的临床表现及治疗

【临床表现】：临床牙冠变短，常不松动，可有叩痛，牙龈可有淤血样改变。X线显示根尖

区牙周间隙变小或消失。

【治疗】：视牙齿发育程度、挫入程度区别对待

¤年轻恒牙——应观察其自然萌出，对严重挫入的牙齿，观察4周仍没有再萌出迹象，牙齿生理动度降低，应及时采取正畸牵引

¤牙根发育成熟的牙——挫入较少，观察再萌，没有萌出迹象采用正畸牵引；挫入较多牙钳即刻拔出，复位固定

★牙齿全脱出的治疗

（1）牙根发育完成的脱位牙：就诊迅速或复位及时，术后3-4周再作根管治疗；2小时后就诊者，体外完成根管治疗，并经根面和牙槽窝刮治后，将患牙植入固定。

（2）年轻恒牙完全脱位：就诊迅速或复位及时，牙髓能继续生存。就诊不及时或拖延复位时间，则体外完成根管治疗，并经根面和牙槽窝刮治后，将患牙植入固定。

具体步骤：

1）牙齿储存：切忌干藏，可储存在生理盐水中

2）清洁患牙：注意不要损伤牙周膜

3）清洗牙槽窝：但不要搔刮牙槽窝

4）植入患牙：用最小的力把患牙放入牙槽窝

5）固定患牙：固定7-10天

6）抗生素应用

7）再植牙的牙髓处理：再植牙应在牙髓坏死分解前行牙髓摘除术，一般在再植后2周内

8）定期复查

◆◇再植牙的愈合方式：牙周膜愈合、表面吸收愈合、牙齿固连、炎性吸收

◆◇影响再植术成功的因素：再植时间（15-30min成功率高）、离体牙的保存、正确的再植术操作、患者的年龄和牙根发育程度

乳牙外伤——牙根或牙冠折断很少，多表现为移或脱出位。总的治疗原则是使乳牙外伤对继承恒牙生长发育的影响降到最低。处理乳牙外伤时应考虑乳牙牙根与继承恒牙牙胚间关系的密切程度、距替牙的时间、患儿的配合程度。乳牙全脱出一般不进行再植。

第十章 牙周组织疾病和常见黏膜病

★儿童牙周组织的特点

（1）牙龈特点：上皮薄，角化程度差，血管丰富，固有层结缔组织疏松，质地松软，颜色通常呈粉红色；乳牙游离龈比成人稍显肥厚，边缘圆钝，牙龈沟平均深度约1mm，附着龈宽度随年龄增长而增加，龈乳头扁平；点彩不明显。

（2）牙周膜特点：牙周膜的间隙较宽，纤维束疏松，单位面积纤维含量少，细胞含量多，血管、淋巴管丰富，活力较强。

（3）牙骨质特点：牙骨质薄且欠致密，钙化程度较低。

（4）牙槽骨特点：骨硬板较薄，骨小梁较少，骨髓腔大，骨质钙化程度低，血液和淋巴的供应丰富，骨质再建能力和代谢活力强。

★★儿童好发牙龈病的原因：
①牙龈上皮薄、角化差→→受细菌感染或外伤刺激后易发生炎症
②乳牙牙冠近颈部1/3处隆起，牙颈部明显缩窄→→龈缘易积存食物残屑而刺激牙龈
③生理间隙的存在、萌出期暂时性的牙列不齐→→易使牙石附着、食物嵌塞，刺激牙龈
④儿童期口腔清洁卫生工作难以完善。

word/media/image10.gif全身因素：青春期性激素水平

:是菌斑性牙龈病中最常见的疾病，好发于前牙区游离龈

和龈乳头，表现为龈缘和龈乳头红肿、易出血、龈沟液量增多，局部有牙垢和食物残渣附

着，一般无自发性出血，探诊出血对诊断有意义。

：是在乳牙和第一恒磨牙萌出时常可见的暂时性牙龈

炎。牙齿萌出前，临床上可见覆盖牙的黏膜局部肿胀，呈青紫色，内含组织液和血液，有

萌出性囊肿之称.

：是受内分泌影响的牙龈炎之一，好发于前牙唇侧的牙龈乳头和龈缘，牙龈红肿明显，龈乳头常呈球状突起。

:是指因长期服用某些药物，如抗癫痫药苯妥英钠、钙通道阻滞剂硝苯地平、免疫抑制剂环孢素等所致的牙龈纤维性增生和体积增大。增生的好发区域的次序：上颌前牙唇面最好发，其次是下颌前牙唇面、上颌后牙颊面、下颌后牙颊面。增生的牙乳头呈球状，继之相互靠近并向龈缘扩展盖过部分牙面。

遗传性牙龈纤维瘤——与遗传相关，有家族发病史。可累及全口的牙龈缘、龈乳头和附着龈，但不影响牙槽粘膜，增生的牙龈组织致密而硬，色泽正常略白。

：分为局限型LAgP和广泛型GAgP，AgP具有家族聚集性及种族易感性。伴放线聚集杆菌是侵袭性牙周炎的主要致病菌 。

LAgP

 发病始于青春期前后，女多于男

 牙周组织的破坏程度与局部刺激物的量不成比例

 典型的患牙局限于第一恒磨牙和切牙，多为左右对称。

 病变进展快，早期出现牙齿松动和移位，多见上切牙，呈扇形散开排列。

 X线表现：第一恒磨牙邻面有垂直型骨吸收，若近远中均有垂直型骨吸收则形成“弧形吸收”。切牙水平型骨吸收。

GAgP

 广泛的邻面附着丧失，侵犯第一磨牙和切牙以外的牙数在三颗以上

 有严重而快速的附着丧失和牙槽骨破坏

 在活跃期牙龈有明显的炎症

 有时伴有全身症状

★急性假膜型念珠菌口炎——“鹅口疮”或“雪口”，

1）病因：白色念珠菌感染，加之婴儿缺乏脊髓过氧化物酶，唾液分泌少，有利于细菌滋生。

2）临床表现：word/media/image6.gif新生儿和6个月内的婴儿最易患此病。婴幼儿多表现为假膜型。最初受损粘膜充血水肿，随后表面散在的凝乳状斑点，并逐渐扩大而相互融合，形成色白微凸的片状假膜word/media/image7.gif全身症状多不明显word/media/image8.gif拒食和啼哭不安等症状较为多见

3）治疗：哺乳前后用1%-2%碳酸氢钠擦洗口腔，也可以用0.05%的龙胆紫每日3次涂抹，制菌霉素每2-3小时局部涂布1次，顽固病例采用两性霉素每日涂布4次，重症患儿可口服克霉唑；在药物治疗的同时，注意口腔卫生及食具的消毒；母乳喂养者应用碳酸氢钠清洗乳头，及时换洗内衣，以消除感染源。

★疱疹性口炎——多发生于6岁前的儿童，特别是在出生后6个月至3岁的婴幼儿多见。

1）病因：口腔周围与颜面部皮肤等部位的疱疹主要由单纯疱疹病毒Ⅰ型感染所致。

2）临床表现：word/media/image6.gif口腔黏膜散在的有簇集迹象的溃疡word/media/image7.gif口唇周围皮肤出现成簇的小水疱word/media/image8.gif发

热、淋巴结肿大等全身症状明显，全身症状往往在口腔损害后逐渐消退word/media/image9.gif拒食、烦躁不安

3）鉴别诊断：疱疹性咽峡炎（由柯萨奇病毒A4引起，全身反应较轻，病损分布只限于口腔后部）手足口病（由柯萨奇病毒A16和肠道病毒71引起，会出现皮疹）

4）治疗：局部治疗—局部涂布1%-5%的5-碘-去氧尿嘧啶核苷的悬浮液；若疱疹已破裂，且范围比较广泛时应采用湿敷，可用6-8层纱布浸在复方硼酸液中，取出后覆盖在病损表面。

全身治疗—保证患儿充分休息，体温升高者给退热剂，为预防继发感染，可加用抗生素

：专指发生于儿童舌腹的创伤性溃疡。原因：下颌乳中切牙切缘锐利；舌系带过短，且偏近舌尖。

：婴儿上腭粘膜较薄，常因吮吸拇指，橡胶乳头或玩具等摩擦，或在护理婴儿口腔时用纱布擦洗不当，造成上腭粘膜损伤，称为Bednar溃疡

:是一种浅表性非感染性的舌部炎症。病损部位由周边区和中央区组成，中央区表现为丝状乳头萎缩微凹，粘膜充血发红，表面光滑的剥脱样红斑，周边区表面为丝状乳头增殖而形成的白色或黄白色弧形边缘，且微微隆起。

口角炎——病因：创伤、感染、变态反应、维生素B2缺乏

第十一章 咬合诱导

：在牙齿发育时期，引导牙齿沿咬合的正常生理位置生长发育的方法,称咬合诱导。咬合诱导有广义和狭义之分。广义咬合诱导是指保护牙齿，使其发育成正常合的一切措施和方法，包括龋齿的充填修复，牙髓病、根尖周病的治疗，以及乳牙早失的间隙保持等。狭义咬合诱导是指通过间隙保持、乳牙部分磨除法、间隙处理、牙齿微小移动、上下颌合关系调整和口腔不良习惯破除等治疗手段，防止错合畸形发生或对已发生的错合畸形进行早期治疗等，诱导建立正常恒牙咬合关系的措施。

◆◇影响咬合发育的因素：龋病、牙齿发育异常、口腔不良习惯

★龋病对合发育的影响
①乳牙邻面龋减小了牙冠近远中宽度，使邻牙移动，影响牙弓的长度和宽度。乳牙大面积龋坏还会影响合间高度。
②乳牙牙髓、根尖周病变，会影响乳牙根的正常吸收，阻止或延迟乳牙的正常替换，还会影响继承恒牙胚的发育情况及萌出方向。
③乳牙因晚期龋病过早丧失，尤其第二乳磨牙的早失，常致第一恒磨牙的关系紊乱和第二前磨牙的萌出困难或异位萌出。

④第一恒磨牙早失会影响正常恒牙合关系的建立

word/media/image11.gif严重者可降低儿童咀嚼功能，影响颌骨发育，造成牙量骨量不调

★★乳牙早失定义、危害、治疗（考题）

【定义】：乳牙由于龋病、外伤、恒牙异位萌出、先天性牙齿缺失、医源性过早拔除等原因在未达到正常替换的牙龄时过早缺失。X线片示：继承恒牙胚牙根形成不足1/2或牙根形成1/2但其合方仍有骨质覆盖。

【危害】：（1）影响儿童的生长发育：咀嚼功能↓→消化功能↓→不利于生长发育

→给颅底颌骨功能性刺激↓→影响颅合面发育 （2）错合畸形：邻牙向缺隙侧倾斜移动→间隙减小→继承恒牙的错位萌出或阻生

（3）影响发音

（4）不利于美观和心理健康

【治疗】：应视患儿的年龄、缺牙部位、骨量与牙量关系以及继承恒牙是否先天缺失、恒牙胚发育情况、牙齿萌出的先后顺序等因素而决定是否使用间隙保持器。

牙齿早失后的间隙变化：乳切牙早失，间隙变小或消失的可能性较小；乳尖牙常常受恒侧切牙萌出时的压迫吸收而早期脱落。间隙极易变小，甚至消失，致使恒尖牙异位萌出；第二乳磨牙早失发生间隙丧失的情况较第一乳磨牙多见，如果第一恒磨牙正在萌出时，磨牙间隙更容易缩小或消失。

★间隙保持器

【适应征】：

（1） 乳牙早失，恒牙胚牙根形成不足1/2或牙根形成1/2但其合方仍有骨质覆盖

（2） 牙根形成超过1/2，也无骨质覆盖，但间隙已有缩小，将造成恒牙错位萌出或阻生者

（3） 恒牙过早萌出者，此时应在间隙保持的同时加以阻萌

【意义】：
①防止邻牙向缺隙部位倾斜和对合牙伸长
②保持早失牙齿的近远中、垂直向间隙
③保证继承恒牙的正常萌出
【应具备的条件】：

1） 能保持间隙的近远中距离，防止对颌牙伸长，使继承恒牙顺利萌出

2） 不妨碍牙齿萌出及牙槽骨高度的增长

3） 不妨碍颌骨及牙弓的正常生长发育

4） 恢复咀嚼及发育功能

5） 维持正常的下颌运动和咬合关系

6） 不引起邻牙龋坏或牙周粘膜组织疾病

7） 制作简单，容易调整、修理、不宜变形

8） 设计制作保持器应取得患儿及家长的理解和配合

【各类间隙保持器】：

（1）带环丝圈式或全冠丝圈式间隙保持器——适应征：第一乳磨牙单侧早失；第一恒磨牙萌出后，第二乳磨牙单侧早失的病例；双侧乳磨牙丧失，用其他间隙保持器困难的病例

（2）远中导板式间隙保持器——适应征：第二乳磨牙早失、第一恒磨牙尚未萌出或萌出中

（3）充填式间隙保持器——适应征：单个乳磨牙早失，间隙前端的牙齿有远中邻面龋，或后端的牙齿有近中邻面龋，龋坏均波及牙髓需做根管治疗者。

（4）舌弓式间隙保持器——适应证：两侧第二乳磨牙或第一恒磨牙存在的病例；因乳磨牙早失而近期内侧方牙即可萌出者；因适时拔除第二乳磨牙，需对其间隙进行保持时；两侧多个牙齿早失，使用活动式间隙保持器患儿不合作时。

（5）腭弓式间隙保持器：与舌弓式间隙保持器的用途一致。

（6）可摘式间隙保持器：乳磨牙缺失两个以上者，或两侧乳磨牙缺失，或伴有前牙缺失

★乳前牙反合的病因及治疗（乳前牙反合最佳的治疗时间为3-5岁）

【病因】：1）遗传因素 2）先天性疾病 3）全身疾病 4）后天局部原因：奶瓶哺乳不良姿势、乳尖牙磨耗不足、口腔不良习惯、多数乳磨牙早失、乳磨牙邻面龋

【治疗】：¤上颌合垫活动矫治器（适用于上颌多个牙反合，上颌前牙牙轴舌向或直立，并有轻度间隙不足牙列不齐者）¤下颌斜面导板（适用于牙齿排列整齐的乳牙反合和反覆盖较轻的患儿）¤调磨乳尖牙¤压舌板咬撬法¤上颌前方牵引器

★乳后牙反合的病因及治疗

【病因】：一侧多数牙龋坏，只能用另一侧咀嚼，日久可导致单侧多数后牙反合；一侧下颌的不正常压力，如长期托腮，可使下颌逐渐偏向另一侧，引起另一侧多数后牙反合；口呼吸患者两腮压力增大，上牙弓逐渐变窄，可引起双侧多数后牙反合；腭裂患者，上颌牙弓宽度发育不足，常有双侧后牙反合；患儿出生时曾使用过产钳。

【治疗】：螺旋扩大器式活动矫治器、双分裂簧式活动矫治器、W腭弓矫治器

第十二章 儿童口腔外科治疗

★★乳牙拔除的适应证：
（1）不能保留的病牙：

①无法修复的残根、残冠
②近生理性替换的露髓乳牙，乳牙牙根吸收1/3以上，不能进行根管治疗者
③根尖周炎的乳牙，根尖及根分叉区骨质破坏范围广，尤其是骨质破坏、炎症已涉及继承恒牙牙胚；或乳牙牙根因感染而吸收，乳牙松动明显；或乳牙根尖已露于牙龈外，常致局部黏膜发生创伤性溃疡者。
④乳牙因外伤无法保留者，如牙根于近牙颈部1/2折断，或在骨折线上不能治愈的乳牙

⑤有全身病灶感染迹象而不能彻底治愈的乳牙。
（2）因咬合诱导需要拔除的乳牙：①滞留乳牙②影响恒牙正常萌出③因正畸需要拔除的牙
（3）其他：多生牙及不能保留的诞生牙或新生牙

★年轻恒牙拔除的适应症：①无法修复的残根、残冠②根尖周病变严重、骨质破坏范围大，无法治愈者③外伤牙无法保留者④因正畸需要拔除的牙

◆◇第二恒磨牙代替早失的第一恒磨牙的适应证：患儿年龄宜在8~9岁、7牙根尚未形成，牙胚位于6牙颈线以下、8没有先天缺失

★多生牙拔除的适应症

 影响周围邻牙正常萌出的多生牙

 因正畸需要或妨碍正畸移动牙齿的多生牙

 引起邻牙间隙甚至导致邻牙牙根吸收的多生牙

 造成牙列拥挤，影响面容美观的多生牙

 引起牙源性囊肿的多生牙

 在鼻腔或上颌窦内萌出并出现相应部位症状的多生牙

第十三章 残障儿童口腔医疗

1、:指生理功能、解剖结构、心理和精神状态异常或丧失，部分或全部丧失日常生活自理、学习和社会适应能力的儿童。残障人员均属于特殊卫生保健需求个体SHCN，是口腔疾病的高危人群。

2、残疾分类：残损、失能、残障；躯体残疾、精神心理残疾、复合残疾

3、脑瘫——应注意三个最常见的反射：不对称颈强直反射、迷路紧张反射、惊跳反射

（1）不对称颈强直反射：如果患者头部突然向一侧扭转时，这一侧的手臂和腿部僵硬伸直、对侧肢体屈曲。

（2）迷路紧张反射：当患者向后旋转时，如果突然低头，其背部体位伸展，腿和手臂伸直，颈和背部弯曲。

（3）惊跳反射：受到惊吓时产生。

第十四章 全身性疾病在儿童口腔的表现

1、 血友病——血友病A缺乏VIII因子，血友病B缺乏IX因子，血友病C缺乏XI因子

2、 白血病——最易出现牙龈肿胀和出血，以保守治疗为主，强调控制菌斑和口腔卫生

3、 艾滋病

（1） 白色念珠菌感染：假膜型、增生型（颊粘膜）、萎缩型（腭和舌背）、口角炎型

（2） 口腔毛状白斑：位于舌外侧边缘，难以擦除，由EB病毒引起

（3） 卡波西肉瘤：最常见于硬腭

（4） 牙龈线性红斑、坏死性溃疡性龈炎、坏死性溃疡性牙周炎

4、 糖尿病——儿童常见I型，发病高峰为5-7岁和青春期。易患牙周病（第六症状）

5、 遗传性外胚叶发育不全综合征EDs——典型三联征：毛发稀少、牙齿缺如、汗腺缺少；分为无汗型和有汗型；尽早进化义齿修复，一般建议2-3岁，成年后考虑种植牙修复

6、 锁骨颅骨发育不全综合征CCD——典型体征：头大、面小、有怪样表情、双肩可放到胸前、身材矮小智力正常、乳牙滞留、恒牙迟萌、多生牙等。

7、低磷酸酯酶症——有典型的口腔表现，90%是被口腔医生发现的。临床表现有很大的变异性，从严重的全身性骨骼发育不良，导致新生儿死亡；到仅表现为年轻恒前牙过早脱落。

¤临床分型：围产期型、婴幼儿型、儿童型、成人型

¤口腔表现：乳牙早失、年轻恒前牙过早脱落（X线表现：牙槽骨水平性吸收，主要在前牙区、牙本质钙化不良、髓腔扩大、牙根牙骨质形成不全或发育不良）

8、唐氏综合症——21三体综合征、转化型、镶嵌型；智力低下、面中部发育不良、牙周病多见且较严重

9、掌跖角化-牙周破坏综合征

皮肤损害：手掌、足底、膝部、肘部皮肤的局限性过度角化

牙周损害：严重的牙周破坏，根尖部有多量螺旋体聚集，根部牙骨质发育不良。一般只到15岁左右，牙齿几乎已完全脱落。治疗基本原则是关键时间内拔除一切患牙，防止新病变发生。

10、朗格汉斯细胞组织细胞增生症LCH

分型：莱特勒-西韦病（1岁内发病，有广泛的内脏损害）；汉-许-克病（3-4岁多见，有颅骨病变、突眼、尿崩症三联症）；嗜酸性肉芽肿（4-7岁多见，内脏器官很少累及）

口腔表现：牙龈糜烂、牙根暴露、牙齿松动脱落、颌骨溶骨性缺损、牙出现“漂浮征”

11、Axenfeld-Rieger综合征：双眼发育性缺陷，过小牙是口腔典型表现，也可出现牛牙症

儿童口腔医学个人整理