留守儿童调查问卷

亲爱的同学：

你好！这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与!

1、父母外出打工,你和谁生活在一起? ( )

A (外)祖父母 B 亲戚 C 其他人 D 自己住

2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( )

A 经常有 B 偶尔有 C 几乎没有 D 没有

3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? ( )

A 吵架 B 闷不吭声 C 向父母诉苦 D 采取某种行为发泄

4、平时你是否有零花钱? ( )

A 有 B 没有

5、每个月生活费是多少？( )

A 少于50 B 50 C 100 D 100以上

6、是否明白父母外出打工的原因? ( )

A 明白 B 不明白

7、父母外出打工,你想不想和他们住在一起? ( )

A 想 B 不想

8、你多久和父母联系一次? ( )

A 平均一周一次 B 平均每月一次 C 不定时的经常联系 D 很少联系

9、你是否担心父母在外打工的人生安全? ( )

A很担心 B有点担心 C不担心

10、你父母在外打工,多久回来一次? ( )

A 一个月 B半年 C一年 D.一年以上

11、平时学习上是否有困难? ( )

A 有 B 没有

12、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? ( )

A 求助老师 B 求助同学 C 求助亲戚 D 自己解决

13、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? ( )

A自己平时不够努力 B没有老师或家长指导

C客观原因 D自己本来就不行

14、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? ( )

A承认错误,下次不再犯 B有点气愤,但只在心里想

C无所谓,听完就算 D当面顶撞,对着干

15、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? ( )

A 很多 B 一般 C 很少 D 没有

16、 每天是否按时吃饭？( )

A 按时 B 不按时

17、午饭是否荤素搭配？( )

A 荤多素少 B 荤少素多 C 全是素的 D 全是荤的

18、是否经常吃到新鲜水果？( )

A 经常吃到 B 偶尔吃到 C基本吃不到

19、平时经常生病吗？( )

A 经常生病 B 偶尔生病 C 不生病

20、你平时做家务吗？( )

A 经常做 B 偶尔做 C 不做

21、会做饭,洗衣服吗？( )

A 会做饭，不会洗衣服 B 会洗衣服，不会做饭

C 两个都会 D 两个都不会

22、平时有时间玩吗？( )

A 有 B 没有

23、你觉得身边的人关心你吗？( )

A 很关心 B 很少关心 C 不关心

24、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？( )

A 变了 B 没变

25、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？( )

A很关心 B很少关心 C不关心

本问卷到此结束，谢谢参与！

浠水实高心理咨询室

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