XXXXXXX医院 心血管内科

医患沟通记录表

患者姓名： 性别： 年龄： 岁 病区：心内一区 床号： 住院号：

入院诊断：

可能出现的风险/并发症（包括病情变化转归、预后等）：

诊疗计划：

1 入院后查血常规、肝功能、肾功能、血脂、电解质、心肌酶学、血糖

2 入院后完成一份心电图检查

3 根据患者情况，择期完成心脏彩超、心脏X片等

4

5

不同意进行目前诊疗的可能后果:

病人/家属选择的诊疗方案:

告知医师签名：

年 月 日 时 分

患者签名：

年 月 日 时 分

患者家属代表/监护人签名：

与患者的关系：

年 月 日 时 分

心内科医患沟通记录表