建设项目竣工环境保护

验收申请报告

(生态影响为主项目)

项 目 名 称

建 设 单 位 （盖章)

建 设 地 点

项目负责人

联 系 电 话

邮 政 编 码

国家环境保护总局制

说 明

1、 此验收申请报告根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》制定。

2、 建设单位应最迟在建设项目整体正式验收二个月前按要求填写并报环境保护行政主管部门审查。

3、 表格中还不能讲清的内容可以另加附页补充说明。

4、 封面页建设单位需加盖公章。

5、 本报告一式六份，四份报送各级环境保护行政主管部门（国家、省、自治区、直辖市、所在地省辖市或地区、县），一份报送主管上级，一份本单位存档。本报告由国家环境保护总局统一印制。

表一

表二 项 目 概 况 及 生 态 影 响 特 性 表

表三 生态影响防护与恢复措施(设施)一览表

注：生态影响防护与恢复措施(设施)主要是指物种多样性和珍稀、濒危物种的保护；植被的保护与恢复；资源保护和合理利用（包括土地、水资源）；减少水土流失；土壤质量保护；控制污染的生态影响；生态监测等，应包括措施名称、保护对象、保护目标及措施内容等

表四 污染处理设施一览表

表五

表六

表七

表八

表九 验 收 组 成 员 名 单

表十

表十一

建设项目竣工环境保护验收报告表生态项目doc