姓名

性别

民族

学号

籍贯

一寸照片

系别/专业

出生日

生源地

家庭地址

邮编

家庭电话

身份证号

户口性质

农业户口（ ）、非农业户口（ ）

家庭类型

健全（ ）、父母一方亡故（ ）、父母双亡（ ）、父母离异（ ）、重病（ ）、残疾（ ）

称谓

姓名

年龄

工作（学习）单位

职业（若无工作，注明务农、下岗、待业、学生等）

年收入

健康状况

家庭经济收入

城镇

家庭人口共____人，全家年收入______元，人均月收入______元

农村

家庭人口共____人，当年各种收入总计_____元，人均年收入_____元

生源地情况

1、 本地城镇居民人均收入______元/年，农民人均纯收入______元/年；

2、 本地人民政府规定的最低工资标准为______元/月；本地居民最低工资标准为______元/月；

影响家庭经济状况有关信息

学生本学年已获资助情况： ，

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以民政部门）意见（单有村委会、居委会证明无效）：（此表专门用于学校帮困助学工作的开展，不涉及其他事项，请予以核实，并请留下经办人姓名及联系电话，便于我们联系工作。谢谢配合！）

（请注明学生本人是否在本地区享受社会最低生活保障）

经办人签名（部门公章）： 日期：

民政部门通讯地址： 联系电话：

系部意见：

盖 章：

负责人签字：

签字日期：

学生处意见：

盖 章：

负责人签字：

签字日期：