基

本

资料

姓名： 性别： 出生年月： 籍贯：

民族： 政治面貌： 所在班级：

特长或兴趣爱好：

身

体

状

况

身高： cm 体重： kg 血型： 视力：

一般健康状况：□很好 □良好 □普通 □较差 □很差 

身体是否开始发育：□是 □否 是否有生理缺陷：□是 □否

曾患特殊疾病:□无 □脑炎 □癫痫 □心脏病 □哮喘 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症  其它:

家族是否有遗传疾病史：□是 □否

家

庭

生

活

状

况

目前家庭成员：□父 □母 □祖父母 □外祖父母 □ 其它:

目前居住：□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其它亲友家 □住校

居住环境: □城市 □农村 □居民区 □商业区 □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静 □嘈杂 其它：

每天睡眠时间： 小时 主要休闲活动:

课外学习(特长或补习):

工作单位及职务： 父亲： 母亲：

文化程度： 父亲： 母亲：

家庭月收入：□1000元以下 □1000—3000元 □3000—5000元 □5000元以上

家庭地址： 联系电话：

父母教养方式： □民主宽松型 □专制强硬型 □袒护溺爱型 □自由放任型

与父母的关系：□很好 □良好 □普通 □较差 □很差 

是否独生子女:□是  □否   同胞人数 ：   

其中：□兄  □ 弟   □姐 □ 妹   本人排行：

学

校

学

习

生活

情

况

入学前是否进入幼儿园：□是 □否 园 年

最喜欢学的科目: □语文  □数学   □外语 其它:

学得最好的科目：□语文  □数学   □外语 其它:

最近一次考试的成绩：语文：  数学 ： 外语： 其它:

学习成绩在班级中的排名： □靠前 □居中 □靠后

与老师的关系：□很好 □良好 □普通 □较差 □很差 

与同学的关系：□很好 □良好 □普通 □较差 □很差 

是否担任过班级干部：□是 □否 担任职务：

参加班级或学校活动：□经常 □偶尔 □从不

曾获的奖励或取得的荣誉：

我的理想：

日常学习及行为表现：

优点：

不足：

自我评价：

班主任

评价：

家长评价：

目前需要解决的问题或困惑主要来自以下哪些方面：

学习方面： □学习兴趣 □学习习惯 □学习方法 □考试紧张

其它：

行为习惯： □注意力不集中 □忍不住违反纪律 □不能按时完成作业 □迟到

其它：

情绪问题： □情绪低落 □担心害怕 □烦躁不安 □生气发脾气

其它：

人际关系问题：□与父母 □与老师 □与同学 □与朋友 □与长辈

□自信心不足 □缺乏目标和动力 □遇到困难不知如何面对

□青春期困惑

是否有对个人生活有重要影响的重大事件或挫折经历：□是 □否

具体谈一下：

辅导过程：

问题分析及教育建议：

咨询过程：

问题分析与教育建议：