口腔修复学

1、定义：用人工装置恢复各种缺失牙及其辅助组织和颌面部各种缺损，并保持其相应的生理功能的一门临床医学科学。

2、研究内容：牙、颌及颌面部各种缺损与畸形的病因、机制、症状、诊断、治疗的方法与预防。

3、理论基础：医学基础、口腔医学基础、口腔临床医学、口腔美学、生物力学、口腔材料学和修复工艺学等。

4、临床内容：牙体缺损、畸形的修复治疗；牙列缺损、缺失、畸形的修复治疗；牙周病、颞下颌关节、牙合异常的修复治疗；颌面部缺损的修复治疗。

牙列缺损：指上、下牙列不同部位、数目的牙缺失，有时伴有颌骨缺损，有余留的天然牙。

牙列缺损的原因：

①先天因素：个别牙或少数牙先天缺失，常见部位是上颌侧切牙和下颌中切牙；多数牙先天缺失，与遗传（外胚叶发育不全）、生长发育障碍（营养不良）、内分泌等疾病。

②后天因素：龋病（失牙的主要原因）；牙周病（失牙的常见原因，局部或全身因素造成）；外伤（易造成牙缺失、牙槽骨或颌骨缺损）；颌面部疾病（颌骨骨髓炎、肿瘤等）。

牙列缺损的影响：咀嚼、发音功能、颞下颌关节、面容改变、邻近组织的影响、心理影响。

咀嚼功能减退：

①个别后牙缺失：两侧牙倾斜，对颌牙伸长，造成合障碍。

②多数后牙缺失：咀嚼功能明显减退，消化不良，影响健康。

发音功能的影响：（主要是前牙缺失）齿音、唇齿音、舌齿音发音不准，如：W、F、C、SH

牙周组织的损害：

①触点破坏，食物嵌塞，牙龈炎。

②牙移位造成牙合创伤，咬合不平衡。

③余留牙负担过重，牙周受损，牙槽骨吸收。

面容影响：

①唇颊软组织内陷，破坏面容协调。

②牙合垂直距离变短，面容苍老。

颞颌关节的影响：

①颞颌关节功能失调：伸长牙妨碍下颌的前后、左右运动。

②颞颌关节损害：后牙缺失，下颌前伸咬合所致。

③咀嚼肌张力不平衡：单侧咀嚼引起。

④颞颌关节功能紊乱：后牙全部缺失，咀嚼肌长期处于紧张状态。

修复学总原则：尽可能的存留和保护牙体、牙周组织；恢复牙体、牙周形态和功能；加强修复体固位、稳定和抗力；使修复体美观、坚固耐用。

牙列缺损的修复时间：一般拔牙后一个月修复；3个月后是修复义齿的最佳时间；因工作时间关系，修复时间可提前，可用即刻义齿修复。

可摘局部义齿

概念：利用口中内余留的天然牙、粘膜、牙槽骨作支持，借助义齿的固位体和基托获得固位和稳定，用以修复缺损的牙列及相邻的软硬组织，并能维护口腔组织健康、美观、舒适，患者能自行取戴的一种修复体。

可摘局部义齿的优点：可以自行取戴；容易清洁、修补；适用于多个牙缺损；设计灵活；対基牙要求不高，磨除牙体组织少；制作方便，费用较低；适用范围广，禁忌症少。

*应用广泛：各年龄段；各种牙列缺损；即刻义齿；牙周病的牙周夹板；修复缺牙同时需升高垂直距离者；缺牙扳颌骨、牙槽骨和软组织缺损者。

可摘局部义齿的缺点：体积大；卡环对美观有一定影响；继发龋。

*修复的非适应症：第三磨牙缺失；缺牙间隙太小（近远中或合龈向），义齿强度不够；基牙过短、过小等，使义齿固位不佳；患者有严重的全身疾病，如癫痫，精神病等；口内有未治愈的粘膜病、牙周病或肿瘤等；对RPD的材料过敏。

按义齿的支持形式分类：牙支持式义齿、粘膜支持式义齿、混合支持式义齿

粘膜支持式义齿的缺点：基托下沉→粘膜压痛→牙槽骨吸收→人工牙与对颌牙逐渐去接触→咀嚼不得力，不能嚼食物→使用一段时间后：衬垫（义齿无卡环支持、固位和卡抱作用，义齿在功能时可产生轴向和侧向移位）

可摘局部义齿的组成：

。人工牙：塑料牙、瓷牙、金属合面

。基托：塑胶、金属、塑胶+金属

。连接体：常用铸造

。固位体：弯制、铸造

1、人工牙：用以恢复丧失的天然牙的部分。

*功能：代替缺失的天然牙；恢复牙冠外形、咬合、发音、面容、垂直距离；防止邻牙倾斜、对颌牙伸长、合紊乱。

人工牙种类

按材料分：

①瓷牙（porcelain tooth）

优点：硬度大，光泽好，不易磨损、变色，咀嚼效率高。

缺点：比重大、易脆、易破、不易调磨、易脱落。

适用：缺隙大小、咬合关系正常，牙槽嵴适中，基牙、牙周健康，合龈距离正常。

②塑料牙（acrylic tooth）

优点：重量轻，韧性好，易磨改，不易破裂，与塑料基托为化学性结合，较牢固，适用广泛。

缺点：硬度与耐磨性较差，易磨耗，易变色，与瓷牙相比：咀嚼效率较低。

③金属合面牙，主要指后牙；

优点：硬度大，不易破裂和磨耗，承受的牙合力大。

适用：近远中向或合龈间距离小或合力大。

④金属舌背牙，主要指前牙；

优点：美观、坚固、不易破碎。

适用：深覆合，咬合紧。

按合面形态分：

①解剖式牙（anatomic tooth）：牙尖斜度为30~33°

适用于：牙槽嵴丰满，牙合关系正常者。（因要承受较大的侧向力）

*牙尖斜度：牙尖斜面与牙尖底水平面的夹角，牙尖越高，牙尖斜度越大。

②非解剖式牙（non-anatomic tooth）：牙尖斜度为0°

适用于：牙槽嵴低平，牙合关系异常者。

③半解剖式牙（semi-anatomic tooth）：牙尖斜度为10~20°

适用于：牙槽嵴适中，牙合关系较为正常者。

按和基托结合方式分：

①化学结合：如塑料牙与塑料基托；

②机械结合：如瓷牙，通过盖嵴部的钉或孔与基托结合；

③混合结合：金属合面、舌面牙。

按制作方式分：

①成品牙：适用牙形、牙色较正常，缺牙间隙较大的前牙及后牙；

②个别制作牙：与上反之。

人工牙的选择

前牙的选择：（原则）满足功能，包括美观、切割、发音。

个别或少数前牙缺失：根据邻牙和对侧同名牙的颜色、大小、形态来选择；人工牙可以调改，以满足不同的条件：近远中间隙过小或过大，合龈向距离过短或过长。

多数或全部前牙缺失：多因素考虑（面形、侧面形、年龄、性别、肤色、性格、个性...）；排牙要考虑（近远中间隙、合龈距、牙龈高度、笑线、覆合覆盖关系等）；排好牙后，最好请病人试牙，要得到病人的认可。

后牙的选择：恢复咀嚼功能、保护支持组织的健康。

*根据缺隙的大小和咬合关系选牙

颊舌径：应比天然牙的颊舌径略小；

合龈径：要考虑牙合平面应均分合间距；

近远中径：与后牙的牙槽嵴长度相匹配。

*尽可能地选成品牙

2、基托（denture base）：是义齿与承托区黏膜直接接触的部分；连接人工牙各部分成一整体。

鞍基：位于缺隙部分的基托。

*功能：连接作用；支持和传导合力；固位、稳定义齿的作用；修复软硬组织缺损；对剩余牙槽嵴功能性刺激。

基托种类

按材料分：

①塑料基托

优点：美观，质轻，价廉，制作简单，易修补，易衬垫。

缺点：硬度、强度、温度传导性差，不易清洁，致密度低，体积大、厚，初戴不习惯。

适用于：牙槽嵴低平、面部凹陷者。

②金属基托

优点：精确，强度高，不易变形，体积小、薄，舒适，对温度传导性好，易清洁。

缺点：工艺较复杂，较贵，修改、修补和衬垫较难。

适用于：缺牙少、牙槽嵴较丰满者。

③金属-塑料联合基托

失牙区：塑料基托+金属网状结构。

应力集中区：金属杆，金属板。

适用于：远中游离缺失。

*基托设计的原则

1、基托的伸展：缺牙的范围，数量；基牙的健康状况；牙槽嵴的情况，软组织的附丽；牙合力的大小；基托材料的种类。

基托的伸展

→最大的伸展范围：

上颌

唇、颊侧：伸展至粘膜转折处；

后缘：两侧的翼上颌切迹；中部在硬软腭交接的软腭上；或腭小凹后2mm；

远中颊侧：盖过上颌结节。

下颌

唇、颊侧：伸展至粘膜转折处；

后缘：覆盖磨牙后垫的1/3~1/2；

舌侧：远中伸展到下颌舌骨后间隙；下缘跨过下颌舌骨嵴到口底。

2、基托的厚度

塑料基托：1.5~2mm，边缘应圆钝

金属基托：0.5~1mm，边缘应圆钝

3、基托与基牙、邻牙的关系：

。基托舌、腭侧边缘应位于天然牙非倒凹区，前牙应位于舌隆突上；

。边缘与天然牙接触密合，但无压力；

。组织面应缓冲，距龈缘1~1.5mm；

。支架式义齿，天然牙龈缘区应尽量暴露。

4、基托与粘膜的关系

。组织面与粘膜软组织贴合；

。对骨突如上颌隆突、舌隆突、上颌结节以及牙槽嵴上的骨尖等应缓冲。

缓冲方法：A 在模型上缓冲；B 在义齿基托组织面缓冲。

。对牙槽嵴的活动软组织应充分让开，如系带等。

5、基托形态和美学要求

。磨光面高度抛光，边缘圆钝；

。颊、舌、腭面形成凹面，有利于义齿的固位和稳定；

。唇、颊侧要形成根形。

3、连接体（connector）

1、大连接体（major connector）

一般依所在的位置而命名：鄂杆、舌板、唇/颊杆等。

作用：连接作用；传递、分散牙合力；可减少基托的面积，增加义齿的强度。

*大连接体的设计要求

①坚固

大连接体必须坚固，只有在大连接体坚固的情况下，才能将义齿分散的各部分连接成有效的整体，并将牙合力广泛分布到所有基牙级相关的软组织和牙槽嵴上。

上腭连接体边缘应离开龈缘至少6mm，下颌大连接体上缘置于龈缘至少4mm。

②不压迫覆盖的软、硬组织

在设计大连接体时应尽力避开骨隆突区，若不能避开则应缓冲，以避免压迫组织。所需缓冲量与牙槽嵴粘膜和骨隆突组织的动度只差成正比。

③大连接体必须与支托连用才能作为间接固位体

大连接体能有效地抵抗修复体旋转运动，但不能单独当作间接固位体，否则功能时，其位置会移动，致使义齿旋转。必须与支托连用，以保证大连接体的稳定位置，方可获得简介固位作用。

④舒适

避免病人感觉不适。制作大连接体时，尽力做到左右对称。

⑤边缘一直角跨国腭中线

覆盖腭中线的组织较薄，对刺激敏感，以直角形式横跨此处，可减少跨越的长度，以降低刺激的可能性。

⑥具有自洁作用

大连接体的外形应光滑圆钝。不应有滞留食物的区域。

*大连接体类型与设计

种类：

①上颌大连接体

类型：腭杆、腭带、腭板

→腭杆

腭杆的宽度一般不超过8mm，离开龈缘4~6mm，呈半卵圆形，正中间厚，向边缘渐渐变薄。

优点：舒适，使义齿稳定、平衡，坚固，用于缺失牙较少者。

→腭板

前腭杆向前伸止于前牙舌隆突上形成腭板。

优点：厚薄均匀，覆盖面积大，固位，支持作用好。

适用于：缺失牙较多者。

→腭带（palatal strap）

腭带为一宽的金属带，前后径应大于8mm。前界置于腭皱的后面，或终止于突出的腭皱的后斜坡，后界止于硬软腭交界的前方。

缺牙间隙长度增加时，腭带的宽度相应增加。以便保证其坚固性和从硬腭上得到更多的垂直向支持和水平向的稳定，也有助于牙合力分布到更大的区域。

因影响舌运动和发音而造成患者的不适。

*上颌大连接体的选择

综合考虑响因素所有影响因素：

1）余牙牙周支持较差、长距离游离缺失、前后牙均有缺失，可选前、后腭带或全腭板。

2）有较大的隆突，可选前后腭杆、前后腭带或马蹄形连接体。

3）余留牙有充分的牙周支持力，可选中腭带或前后腭杆连接体。

4）失牙间隙短（修复牙弓两侧1~2个牙），可设计腭杆。

②下颌大连接体

类型：舌杆、舌板

→舌杆（lingual connector bar）

厚度2~3mm，宽度3~4mm

上缘向组织移行，下缘较厚、圆钝，矢状截面呈半梨形。

上下位置：下前牙舌侧龈缘与舌系带和舌沟间。上缘距龈缘3~4mm，下缘不妨碍舌活动。

前后位置：应根据舌侧牙槽突的形态而定。

→舌下杆（sublingual bar）

当口底高度不足以使舌杆上缘离开牙龈3~4mm，或前部牙槽嵴有倒凹，用常规舌杆需填大量倒凹可设计舌下杆。舌下杆的形态与舌杆相同，但较之偏下和偏后，与口底平行。

舌系带附着过高以及功能时口底过高等情况均不宜设计舌下杆。

→舌隆突杆（cingulum bar）

前牙舌隆突上连续多个舌支托；

适用：下前牙有间隙者

→双舌杆（double lingual bar）

舌杆和舌隆突杆联合应用即形成双舌杆，具有舌杆和舌隆突杆的特点。两杆间通过两端的坚硬小连接体相连接。双舌杆一方面有利于义齿水平方向的稳定，牙龈组织暴露，可受到生理性刺激。

但有时该空间也会滞留食物，同时双杆对舌有一定影响。

→舌板（lingual plate）

舌杆和舌隆突杆连接而形成的板状。

适用：口底浅，系带附着高，舌侧倒凹大；舌杆应用受限；双侧后牙游离缺失，下前牙提供水平稳定；牙周夹板功能，防止牙结石的沉积；易添加人工牙。临床最常用的设计。

舌板的要求：

。舌板应尽可能薄，与牙齿和外展隙的形态一致；

。舌板上缘位于舌隆突上方，与舌隆突上方表面的自然曲度一致；

。舌板下缘形态与舌杆的下缘一样，呈半梨形，圆润而坚固。

→唇、颊杆

适用：下颌前牙和前磨牙极度舌侧倾斜；舌侧倒凹或舌隆突过大；舌系带附丽过高等；

注意：尽量避免使用，因影响美观。

2、小连接体（minor connector）

作用：把义齿上的各部件如卡环，支托等与大连接体、基托相接部分。

功能：连接和传递合力。

要求：有一定的强度和硬度；与大连接体垂直连接，位于舌外展隙，但不进入倒凹，便于取 戴；其位置不影响排牙；与基托连接的部分有固位形和余留空隙，便于基托包裹。

金属与塑料的对接部位，梯形小连接体与大连接体交界处的终止线平滑地融入游离缺失端基牙远中导平面的小连接体，避免过厚。

可摘义齿组成与作用