个人住院费用保险（99型）条款

(平保发[2001]033号,2001年2月经保监会核准备案)

第一条 保险合同构成

本保险合同（以下简称"本合同"）由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单等与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。

第二条 保险责任

首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因疾病住院治疗的，等待期为三个月；续保或因意外伤害住院治疗时无等待期。

对等待期内或在保单生效之前的住院治疗，本公司不负给付保险金责任。对保险期间内发生且延续至合同到期日后一个月内的住院治疗，本公司负给付保险金责任。

在保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：

一、被保险人因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围（同当地公费医疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费以及住院期间前后各30天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，由本公司支付80%。

如果被保险人在保单年度内施行表3所列择期手术，本公司就其实际支出的上述各项费用按50%给付。但如果被保险人连续续保满三年，则从第四年开始，被保险人进行表3所列手术发生的合理且必要的上述费用，本公司按照实际支出的80%给付。

二、被保险人因器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院的费用总额以及住院期间前后各30天内因与该次器官移植相同原因而发生的门诊费，由本公司支付80%。

第三条 责任免除

因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本公司不负给付保险金责任：

一、保单中特别约定的除外疾病和未告知的既往症、先天性畸形、变形和染色体异常；

二、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症；

三、艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、精神疾患；

四、疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术；

五、从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

六、投保人故意致被保险人伤害、患病；

七、故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤、殴斗、醉酒及服用、吸食或注射毒品；

八、酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

九、战争、军事行动、内乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染及因此导致的疾病。

此外，对于当地正在执行的社会医疗保险（含公费）管理部门规定的自费项目和药品，本公司不负给付保险金责任。

第四条 保险期间

本合同的保险期间为一年。自本合同约定的生效日零时起至约定的终止日二十四时止。

第五条 保证续保

投保人连续投保本保险满三年后，经本公司审核同意并确定续保条件后，则从第四年开始至本保险约定的最高续保年龄,每一保险年度投保人如期交纳当期保险费，本公司对被保险人保证续保。保证续保是指在续保时保险人不得对被保险人以风险加费、责任免除、拒保等方式改变或免除其承担的保险责任。

第六条 保险金额和保险费

本保险的保障分为四档（见表1），投保人可选择其中一档投保，一经确定，该保单年度内不得变更。

本合同的保险费（见表2）根据投保人与本公司约定的档次确定并于保险单上载明。投保人在投保时一次交清。

下年度续保时，按续保时年龄交纳保险费，同时本公司保留调整保费之权利。

第七条 如实告知

订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。

投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，本公司有权解除本合同；对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同；对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，但按日计算退还未满期净保费（经过日数不足一日的按一日计算）。

第八条 受益人

本保险的受益人为被保险人本人，本公司不受理其它指定或变更。

第九条 保险事故通知

投保人或被保险人应于被保险人入院之日起三日内通知本公司。否则，投保人或被保险人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。

被保险人应在本公司指定或认可的医院就诊，若因急诊未在指定或认可的医院就诊的，应在三日内通知本公司，并根据病情好转情况及时转入指定或认可的医院。若确需在非指定或非认可的医院就诊的，应向本公司提出书面申请，本公司在接到申请后三日内给予答复，对于本公司同意在非指定或非认可的医院就诊的，对这期间发生的住院医疗费用按本条款规定给付保险金。

第十条 保险金申请

一、住院医疗保险金的申请

由被保险人作为申请人，于出院后十日内凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金。否则，投保人或被保险人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。

1．本公司指定或认可的医院出具的入出院证明；

2．本公司指定或认可的医院出具的医疗诊断书及住院医疗费用的原始凭证、病历；

3．被保险人的身份证明；

4．被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

若已通过其它途径支付了部分医疗费用，在无法提供住院医疗费用原始凭证时，需提供相关证明并须在医疗费用凭证复印件上注明已给付的比例和金额，并加盖支付费用单位的印章，凭此复印件向本公司申请给付保险金，本公司承担剩余部分医疗费用的保险责任。

二、本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料后十日内，对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。对确定属于保险责任的与申请人达成有关给付保险金数额的协议，并在协议达成后十日内履行给付保险金责任。

三、本公司自收到上述证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，本公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

四、被保险人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起两年不行使而消灭。

第十一条 年龄确定与错误处理

一、被保险人的年龄以周岁计算。

二、投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在投保单上填明，如果发生错误应按照下列规定办理：

1.投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，本公司可以解除本合同，并按日计算向投保人退还未满期净保费。

2.投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费少于应交保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费及利息；若已发生保险事故，本公司将在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。

3.投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，本公司应将多收的保险费无息退还投保人。

第十二条 地址变更

投保人地址变更时，应及时以书面形式通知本公司，投保人未以书面形式通知的，本公司将按本合同注明的最后地址发送有关通知。

第十三条 合同内容变更

在本合同有效期内，经投保人和本公司协商同意，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由本公司在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和本公司订立变更的书面协议。

第十四条 投保人解除合同的处理

本合同成立后，如果未发生索赔的，投保人可以书面通知要求解除本合同。

一、投保人要求解除合同时，应提供下列证明和资料：

1．保险单或其它保险凭证；

2．保险费收据；

3．解除合同申请书；

4、投保人身份证明。

二、投保人要求解除合同的，本合同自本公司接到解除合同申请书之日起保险责任终止，本公司于收到上述证明和资料之日起三十日内按日计算退还未满期净保费。

第十五条 争议处理

本合同履行过程中，双方发生争议的，可协商解决，如双方协商未达成协议的，可申请仲裁或向签发保险单的保险人的分支机构所在地法院提起诉讼。

第十六条 释义

[本公司]：指中国平安保险股份有限公司。

[住院]：指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、其它挂床住院及不合理的住院。

[意外伤害]：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

[每次住院]：指被保险人因意外伤害或疾病住院治疗，自入院日起至出院日止之期间，但若因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间间隔未超过30天，视为同一次住院。

[床位费]：指住院期间使用的医院床位的费用。不包括观察病房、陪人床、家庭病床等。

[药费]：指按当地公费医疗或社会医疗保险制度规定的用药范围内的中、西药费用。

[治疗费]：指以治疗疾病为目的，提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费。

[护理费]：指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的费用，包括护工费、消毒费、换药费、陪人费、煎药费、烤火费。

[检查检验费]：指以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的医疗费用，包括医处费、诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪、血、尿、便常规检查、分子生化费。

[特殊检查治疗费]：包括CT、ECT、彩超、活动平板、动态心电图、心电监护、PCR、体外碎石、高压氧、体外射频、核磁共振、血液透析等大型和高费用检查治疗项目费。

[救护车费]：指为抢救生命由急救中心120派出的救护车费用及医院转诊过程中的医院用车费。

[手术]：指被保险人因疾病或意外伤害住院后，为治疗疾病、挽救生命而施行的手术，不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查以及康复性手术。

[手术费]：根据当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、术中用药费、手术设备费。

[择期手术]：指施行手术的时间的早晚不会对该疾病的治疗效果产生大的影响的手术，本条款所指择期手术见表3。

[器官移植费]：用正常健康的肾、肝、肺、心脏或骨髓置换丧失功能的相应器官而发生的费用，但不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。

[医疗费用]：指治疗疾病或损伤而发生的合理且必要的费用，包括床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、检（化）验费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费、器官移植费。除本合同另有约定外，按当地公费医疗或社会医疗保险标准执行。

[既往症]：指在保单生效日之前罹患的被保人已知或应该知道的有关疾病或症状。

[艾滋病]：指后天性免疫力缺乏综合症；

[艾滋病病毒]：指后天性免疫力缺乏综合症病毒。

后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。

[潜水]：指以辅助呼吸器材在江、河、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

[攀岩运动]：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

[武术比赛]：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

[探险活动]：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如：江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

[特技]：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

[净保费]：指所交保费扣除管理费（含营业费用、各项税金、保险保障基金等）和代理费，扣除部分占所交保费的35%。

[相关门诊费]：指在住院期间前后各30天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费用。

表1：每次住院相应项目和档次的给付限额

表2：年交保险费

　*60-64续保有效

表3：择期手术

个人住院费用保险 型 条款