医疗核心制度落实存在问题分析及整改措施

医疗核心制度是医院生存和发展的基础，是医院管理工作的重点。首诊负责、 查房、病例书写与讨论、会诊、值班和查对等核心制度是每一个医务人员应该认真履行的行为规范，是保障医疗质量安全的重要工具。现就目前我院医疗核心制度落实存在问题、原因分析、整改思路总结如下。

一、存在问题

1、首诊负责落实不到位：表现在首诊医师不能认真负责的进行诊治，对患者所提问题解答简单，耐心不够；不能处理的问题有时候不能及时请上级医师诊治；不是本科的疾病不能认真、及时的向患者及家属解释；本科不能处理的问题不能及时请有关科室会诊，也不及时转科治疗，尚存在施行非本科手术现象。

2、查房制度落实不到位：走马观花式的查房现象依然存在，只听下级医生的口头报告和病人的诉说，而不仔细地对病人进行检诊，不认真检查病历记录；手术科室往往只注重本专业情况，缺乏对病人全面、系统的体检和分析，从而造成本专业疾病以外的漏诊现象；非手术科室存在过分注重理论知识而忽略病人实际情况的判断，有时候导致治疗效果不佳。

3、医疗文书书写不严谨：有的科室处方书写太随意，对反复多次强调纠正的问题（如：药物不书写剂型），一直不能认真对待加以改正。病历内涵质量不高，表现在记录描述不详实，要素不全，甚至诊断当主诉；现病史中主要症状描述不准确，层次不清晰，缺乏疾病发生发展的连续性；诊断名称不准确，有的把疾病的症状、体征、检查结果当诊断，有的排列无序、主次颠倒；病程记录不按规定时限完成，记录内容如同流水账，对异常检验检查结果照搬照抄，缺少必要的分析、判断，对病情变化和处理方案记录不及时；小结记录不完整，转科记录、阶段小结和危重病人讨论记录等内容太过简单，不能反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施；医患沟通记录和知情同意书写不全面，一些特殊检查、治疗和术后重要并发症告知不详细，存在发生医疗纠纷的隐患；必要的检查项目不全面，对检查结果有异常的病人，缺少必要的进一步检查或治疗后的及时复查。

4、病例讨论制度落实欠缺：表现在术前病例讨论对于合并其它疾病，或涉及其它专科时，往往协作和配合不够，甚至不进行术前讨论;疑难或危重病例讨论走过场，只有科主任和管床医师或见习医师参加，其余相关人员不参加，有的即使参加也不发言，有的甚至没有病例讨论记录。

5、查对制度落实不细致：医疗、护理、医技、药房都有各自的查对制度，查对的项目、内容都有明确的要求，这些看似简单的工作却常常被忽视，以至于出现非常低级但影响很大的问题。如：某些辅助检查报告单打错患者姓名；药房对不合格处方把关不严，继续调剂；护士在输液配药时没有严格把握药物的配伍禁忌等。

6、巡视制度落实不到位：有的值班护士没有按照患者的护理级别进行认真巡视，有的患者上一瓶液体输完静脉回血了，值班护士却由于巡视不够而导致没有及时换接下一瓶液体。

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7、无菌操作观念不强：部分护士站操作台不整洁，有灰尘；个别护士治疗操作时，竟然忘记戴口罩。

二、原因分析

1、客观上，有效工作时间不足，各项医疗工作的完成，制度的落实都需要一定的时间，而床医比例不达标准，人员紧张，单位时间内服务病人总量增加，导致单个患者有效医疗时间不够，致使核心制度落实不到位；医师结构不合理，没有形成三级医师梯队，各级医师不能按时检诊是造成核心制度，尤其是三级检诊制度不能落实的主要原因。

2、部分医护人员本身业务水平不高，又不善于学习更新，加之责任心不强，法律观念淡薄，对自己的医疗行为所应承担的法律责任不清楚、不重视，这是核心制度落实存在问题的根源。

3、科室负责人责任意识不强，科主任是专业的学科带头人，也是核心制度落实的第一责任人，部分科主任借口事务繁忙，对应履行职责不履行，在制度落实上过于信任下级医生。在工作中，充分信任和授权是必不可少的，但是，授权不是放任自流。所以，科主任在任何时间、任何地点和任何情况下，都不能淡化第一责任人意识。

4、检查考评的手段、方法和制度落实的管理力度不够。表现在查找问题多，分析原因少；被动应付多，主动思考少；面上强调多，常抓不懈少。这些都不同程度的制约和影响着医疗核心制度的落实。

三、整改思路

核心医疗制度落实不力，最容易造成医疗安全隐患，从而影响医院在患者心中的声誉。如何落实制度，保障医疗质量安全，应该成为医院工作的重中之重。结合我院医疗层面，建议采取如下整改措施：

1、坚持不懈抓意识教育。不断加强医护人员业务学习，提高业务水平和综合素质，加强医护人员医疗道德教育，不断改善医护人员的服务态度，提升患者满意度。医疗工作关系到患者的生命，不能有丝毫马虎与懈怠。医院应持续加强教育，强化各级医务人员严格遵守制度意识，始终把核心制度落实摆在医疗工作的首要位置。以全员、全过程、全要素参与的模式，要求医务工作者从每一天每一患者做起，遵章守纪。确定科主任为第一责任人，带头遵守规定和制度，工作遇到新问题，要积极向职能部门反映，不搞变通执行。

2、健全管理制度。制度管理是建立长效机制的关键因素，制度的执行力，是医疗质量管理水平差异的重要原因。因此，医院应定期反复组织学习医疗核心制度，开展专题讲座，做到讲后必考核，不停地强化落实意识，以确保每一个医疗活动都能按制度实施。医院定期组织检查，发现问题及时通知有关科室进行整改，提高全院医务人员对按制度办事的重视程度。

3、加强考评。责任落实到人，对科室落实核心制度的情况，严格做到“周检查、 月考评、 季讲评”，定期通报、严格奖罚，形成人人尽责、事事尽心、时时尽力的良好局面。

临海华山医院

2014年9月19日

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医疗核心制度落实存在问题及对策