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发布时间：2023-11-03 22:52:40

附件3：广发银行希望工程助力脱贫攻坚行动助学金申请表（在校大学生、高职高专版）填表日期：年月日中国青少年发展基金会印制姓名姓名汉语拼音出生日期政治面貌本人电话家庭联系人家庭详细地址性别户口所在地身份证号码入党/团时间邮箱与本人关系民族QQ号码联系电话□是□否是否为建档立卡户申请理由致贫原因受助学生（简述家庭状况，可另附页。建档立卡家庭学生须附建档立卡证明□孤儿□单亲□因病□因残□因伤□因学□因灾□无劳动力□因自然环境差□因交通条件落后□其它：户名(学生本人姓名账(卡号银行账户资料开户行学校名称学校通讯地址银行分行支行分理处（储蓄所）(院、系、专业年级主要课程成绩（附加盖公章院系成绩单）学校相关部门确认盖章省级青基会（中国青基会）确认盖章(公章年月日(公章年月日