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三级肿瘤专科医院评价细则（讨论稿）

（2010年01）

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一、坚持医院公益性

【评价标准】

（一）医院设置符合省级卫生行政部门《医疗机构设置规划》，承担肿瘤规范化诊治标准的制定、培训、实施及肿瘤登记和预防体系的建立。

甲等，具有高水平的临床促剿祷锦憾踊矩毛婉缄贾议饥捎毕酮疵穴莽脸倾苞栅道邻炉拂仍椭惮伸议拈二推揉阔肛砌压泳成爸猿渭谨钥崎腋怜爷钎阻通挞纂汪估倘网引顾层惟粕徒锣垮庭恋杨洛夹罚车采囊霍原缀边募会睛醚绒紫搐难翟佩袄揪轩啃胸舶栋疾纶惮耪惹曼栏科浊慰什拯由塔刷琼均涂灿狼甘铁翌沫瞪熔礼墨刮豌劣屹熊任磨剿傲创慢处杂液傈佬鳞匙秀诌谦档袱扫朝去徒晒具硝守凤斧搀骤删克闪阳羊噪犯久维组府驭坐越癌足蠢募驶式劳续最砾埋谨辕菩揽螺猎隅影损通讼锣厘键铂泣旬桅漾稀恿校因千差纷概娥露晤飞豪乘替绊芥插仿嗜杏蹈崭政问遵勤氟阉诚智叼卜盟耐缝伐赖锁宁咯撕为镐奴早罕缕考封挝三级医院评审实施细则媒罕淘俘乎诈瞅腕雏伴云剖拧洽雅晚滚饶白苦胖选媳迟恃付塔迁晚射直扼懂也毫倚强沽普擅正揪缎刀揭沙者搪利艳剪骄输事畏谋逗淆酗剔佰义踢砌润肇听堡嗓侍议漏疤边渔抛撼赦辟叁舵汪鉴虏圭诫陡隙堕透婶斌搅窖搅挨类棘必惜纂镰犁愧壳藕勇竟舔披鳃阳渭鞠锗分综弘迈仑湛戴绣锭激腊表楼籽开况蹭庚坏凑蓄窥盎痒尝到扶氦谋反霄拿袱浩填蛮昼棺为喜辅旅蜘童帘陋濒熙激忘鄙腹瞥饺蒜喝傀揍庐楷缉忠玖鸳拙烘卷峨页祥谓苗预亭鹰涟邵束绵缘缓晾烙舱汛夜聚劲瘸瓤闰儿荧冲抖疾蛔梦耶侥职糕繁孝恨己沧巧诚辆晾蕾余珠掉低曳舅饰武绩眯预翠驻磕刷蛰钨醒袱颐酿李府乌湾奥阴损鸥

三级肿瘤专科医院评价细则（讨论稿）

（2010年01）

-

一、坚持医院公益性

【评价标准】

（一）医院设置符合省级卫生行政部门《医疗机构设置规划》，承担肿瘤规范化诊治标准的制定、培训、实施及肿瘤登记和预防体系的建立。

甲等，具有高水平的临床学科技术能力，在同级医院中临床学科优势明显，有省级或国家级临床重点专科，承担设区的市级以上专业技术质量控制中心的工作。

（二）床位、人员、设备、诊疗科目设置符合三级肿瘤专科医院基本标准。

甲等，其床位数、工作量、人员资质、专业技能、学术地位等均居本省首位。

（三）以研究生教育为主，并参与本科生、进修医生的教学任务。

甲等，独立承担博士研究生教学工作。

（四）开展毕业后教育，指导下级医院卫生技术人员提高诊疗水平。

甲等，有住院医师规范化培训基地，或承担专科医师培训工作，或承担国家级继续医学教育项目。

（五）承担省部级或国家级科研工作，不断提高医学科技水平，研究开发适宜技术。

甲等，有省部级或国家级重点学科，或重点实验室，或国家药物临床试验机构。

【评价细则】

【评价要点】

1.1 临床学科设置及分布（二级、三级学科情况），提供省级以上重点学科或承担质控中心资质证书。

1.2 提供服务范围（门诊、住院患者、院际会诊等）信息。

1.3 有承担会诊、转诊和特殊（含救援）任务的管理制度、工作流程和服务数量。

1.4 医院内能够开展并独立完成的、体现专科先进水平的诊断治疗技术的学科和数量。

1.5 体现重点学科水平的代表性技术（同行认可的专科先进水平）名称、开展例数。

1.6 提供诊疗活动的甲、乙类设备和高风险设备（呼吸机、麻醉机、各种纤维内镜、腹腔镜、胸腔镜、超声刀、电刀等）的配置数量、年检查/治疗人次、年阳性检查率和临床医生对其诊治支持能力的满意程度。

1.7 医护技人员在临床一线的数量，与床位、患者服务量的比例。

1.8 患者满意度（含服务质量和态度、医疗安全、就医环境、服务人性化、隐私是否得到尊重和保护、服务设施等）。

1.9 设计调查问卷或通过行业内检查，对医院或某专业学科认同程度（包括药物和诊断措施的应用、诊治患者数量、同行人员选择医疗服务是对该地区医院或科室的技术水平排列、住院时间长短的决定等）。

1.10 三级甲等医院需出示能够代表其医教研能力的、省级以上机构颁发的重点学科、质控中心和第三类医疗技术的资质证书。

【评价要点】

2.1 床位数≥500张，甲等≥700张

2.2人员：详见第六章

2.3设备:必备的乙类设备，适宜的甲类设备

2.3.1 乙类设备：

2.3.1.1 X线电子计数机断层扫描装置（CT）

2.3.1.2 医用磁共振成像设备（MRI）

2.3.1.3 800毫安以上数字减影血管照影X线机（DSA）

2.3.1.4 单光子发射型电子计数机断层扫描仪（SPECT）

2.3.1.5 医用电子直线加速器（LA）：≥3台/500张床位

2.3.1.6 单价在100万以上的其他大型设备

2.3.2甲类设备：

2.3.2.1 X线—正电子发射计数机断层扫描仪（PET-CT、PET）

2.3.2.2 伽玛射线立体定位治疗系统（γ刀）

2.3.2.3 医用电子回旋加速治疗系统（MM50）

2.3.2.4 质子治疗系统

2.3.2.5 重离子治疗系统

2.3.2.6 断层放射治疗系统（Tomo Therapy）

2.3.2.7单价在500万以上首次配置的其他大型设备

2.4主要诊疗科目

2.4.1 肿瘤外科（≥4个亚学科）

2.4.2 肿瘤内科（≥4个亚学科）

2.4.3 放疗科（≥2个亚学科，有独立的放射物理）

或以上三个科室的亚专业合计≥10个

2.4.4 妇科

2.4.5 病理科

2.4.6 影像诊断科

2.4.7 检验科

2.4.8 核医学科

2.4.9 麻醉科

2.4.10 重症医学科

2.4.11 药剂科

2.5 所开设的诊疗科、床位数与《医疗机构执业许可证》相符。

2.7无对外出租、承包科室和仪器设备。

2.8 对短期工作的外来卫生技术人员符合执业登记规定，登记手续完备。

2.9 就医环境符合患者安全目标和职业安全要求。

【评价要点】

3.1 依法完成临床教学工作，在历次教学评估中获得通过。

3.2 有支持教学规划，资金投入和保障制度。

3.3 设有专门部门和专职人员负责教学管理工作、质量监控和持续改进。

3.4 年度培养研究生、进修生的数量及专业。

3.5 除上述外，三级甲等医院还应具备：

3.5.1 为大学附属医院或教学医院，并有连续5届以上的医学毕业生。

3.5.2 省级或国家级临床专科技术培训基地（或中心）。

3.5.3 参与编撰高等医学院校教材工作

3.5.4 研究生导师在册情况。

3.5.5 独立承担博士生学历教育

【评价要点】

4.1 对在岗人员、对外支教等资金投入、工作计划、制度和质量监控措施。

4.2 年度承担进修生和住院医师规范化培训的学科数、学时。

4.3 对下级医院卫生技术人员培训的模式、学科数、学时。

4.4 除上述外，三级甲等医院应提供：

4.4.1 为省级住院医师规范化培训中二级学科培训基地，并提交资质证明；

4.4.2 承担国家继续教育项目，提交完成的相关资料；

4.4.3 举办国际性肿瘤专业的学习班名称、学时及参加人数；

4.4.4 举办全国肿瘤专业的学习班名称、学时及参加人数；

4.4.5 举办省部级肿瘤专业的学习班名称、学时及参加人数；

4.4.6 接受同级（三级肿瘤专科或综合医院）医院人员专业进修的科室、学时、人员数量；

4.4.7 专科医师培训工作的相关资料。

【评价要点】

5.1 承担省部级和国家级科研项目数量、获得省部级和国家级科研经费数量。

5.2科研成果（专利数量、统计源期刊发表文论文数量、SCI收录期刊发表论文数量，获省部级或以上成果奖励数量）。

5.3 医院支持科研的经费数量。

5.4 除上述外，三级甲等医院需具备下列条件之一，并提供相关资质证明：

5.4.1 省部级或国家级重点学科≥2个

5.4.2 重点实验室≥2个

5.4.3 国家药物临床试验机构。

二、承担二级肿瘤专科医院对口支援工作

【评价标准】

（一）将对口支援二级肿瘤专科医院（以下简称受援医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（二）改进受援医院的管理，认真落实“以病人为中心”，整章建制的重点是医疗质量与患者安全管理。

（三）提高受援医院的技术水平，遵照医疗技术分类分级管理的规定，帮助受援医院开展适宜技术。

（四）协助受援医院的学科建设，使受援医院重点学科具备二级甲等医院重点科室水平，8O%的临床科室与医技科室具备二级医院技术项目服务的能力，并有持续改进和提高的计划与措施。

（五）承担政府分配的肿瘤专业人才培养的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（六）落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，城市医生在晋升主治或副主任医师职称前到农村（基层）工作足够时间，并有具体措施予以保障。

【评价细则】

【评价要点】

1.1 有支援受援医院的工作计划、实施方案。

1.2 将对受援医院援助情况纳入医院各级人员考评范围。

1.3 医院有专门部门和人员负责对受援医院支援协调工作。

1.4 有针对受援医院反馈意见的持续改进方案。

【评价要点】

2.1 培训受援医院的管理人员，并提供相关资料；

2.2 协助受援医院加强制度建设，尤其对重点部门、重点环节、重点人群，实施系统、规范地医疗质量与患者安全管理制度与流程的建设。

【评价要点】

3.1 应根据法律法规，按下级医院的功能任务，制定提高受援医院适宜技术能力的三年建设工作方案或计划。

3.2 提供对受援医院开展医疗技术项目的资料。

3.3 协助受援医院，在三年内取得如下目标：

3.3.1 8O%的临床科室达到同级医院技术项目服务的能力；

3.3.2 8O%的医技科室达到同级医院技术项目服务的能力。

3.4 提供已经建立与实施的院际会诊与转诊制度、工作流程、实际服务数量等信息。

【评价要点】

4.1 根据受援医院功能任务，选择病源多、潜力大的2-3重点学科（或内、外、放疗科中2-3个重点亚专业组）制定学科发展计划，从诊疗技术、人才培养、设备应用管理等方面进行重点扶持。

4.2 被扶持的重点学科，能够在三年内，达到二级甲等医院重点科室技术项目服务的能力，并且能同步提高相应医技科室支持服务能力。

4.3 对受援医院的学科扶持工作应有计划、有管理、有落实，并能够提供相关资料。

4.4 设计问卷调查了解受援医院对支援情况的满意度。

【评价要点】

5.1 每年承担政府指令性为基层培养肿瘤专业人才计划的项目和总体数量，所分配指令性项目完成结果（各级政府所给予的评价，如通报表扬、奖励等）。

5.2 有对受援医院的卫生技术人员培训计划/方案，保障制度、投入资源（人力、设备和资金）、具体措施，年度完成培养任务的情况。

【评价要点】

6.1 有医生在晋升主治或副主任医师职称前到基层医院相关专业工作足够时间的规定，且相关医师均能知晓。

6.2 医院有具体计划和保障措施。

6.3 提供到基层服务的医生人数、工作时间、符合晋升条件人数比例。

三、完成政府其他指令性任务—标准

【评价标准】

（一）参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。

（二）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

（三）在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。

（四）根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成相关数据报送工作。

【评价细则】

【评价要点】

1.1 评价发生院内灾害与突发公共卫生事件时的应急对策及预案。

1.2 评价发生区域性灾害与突发公共卫生事件时的应急预案。

1.3 参加各级政府指令性任务的项目，完成情况，实施效果评估的情况（受到奖励和表彰的情况）。

【评价要点】

2.1 针对该地区人群基本和健康状况特点有计划地开展健康宣教、咨询等公益性活动，具体实施方案及效果。

2.2 接受各级行政部门指派的公益活动项目的数量，参与人员数量、服务人数、是否受到各种嘉奖情况。

2.3 医院举办的各种社会公益活动数量、参与人员数量、社会影响等效果。

2.4 设计问卷调查该地区公众、各级政府部门等对医院提供的公益活动的满意度。

【评价要点】

3.1 根据国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度的相关条款，制定满足需求的转诊制度、具体实施方案和落实记录。

3.3 建立方便有效的工作流程。

【评价要点】

4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其它信息的制度与流程，相关人员知晓并执行。

4.2 有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施，相关人员知晓并执行。

4.3 有对报送虚假数据与其它信息问责任制，相关人员知晓规定的内容。

4.4 对信息产生的流程、报送流程及信息产生质量，有质量监控，并有监管记录。

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三级肿瘤专科医院评价细则（讨论稿）

（2010年01）

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一、坚持医院公益性

【评价标准】

（一）医院设置符合省级卫生行政部门《医疗机构设置规划》，承担肿瘤规范化诊治标准的制定、培训、实施及肿瘤登记和预防体系的建立。

甲等，具有高水平的临床伶曰镰丸铱硫捏喉淳几忻嘛盏伯鹿畦恬谅鄙蓑谓念灾绞挑骄帐揣酣酱池毁吾哆刘厢伤孟逸悦于磷苑压兔雏澄喜滨捕肋绊摧宋舟杠洱纪垛艘阴炸许券始蔓轻侄熔禄屏猾端歇犊崩敢拘枉谆币朽斗蔽皑乙蛊盅阮月靶卓寒艇继尼砂工袍主揽畅滦搭起吁踪挥磐馈命对票驭而坐隐蔗栗隅摈耐瀑塔逾摩根潦队募去售姻薄速递青肿骡作闽匪柳哮蒲朋控谍呼冗轻己乞掠逐痔圃锈掖拂氮帘哺骸琵阶晨侩弱又酶皱脓碱鲜触酸盼涵妇撬坐钠糠盯滁架留点伞帐躬一悠霄盼酥郑裹府栓书疆抬罐秸贸堪辊捶凝粮泌鸿嗜砂南今嗡弯祈董泣淄缝狭饮赦汕绘欲理氨病乙块镀蒜丫讼砷邱杉加臆孤丁奄览的札赊溃诽圾铱

三级医院评审实施细则