中医咳喘病医术专长论述

本人自湘南学院西医临床医学系毕业分配至单位工作后，于湘南学院中医科进修学习一年后，在临床工作自学中医理论，结合临床实践，掌握了咳喘病的中医临床诊治，且取得了较好疗效。现将咳喘病的病因病机及辨证论治详细论述如下；

咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，或伴咳吐痰液而言。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。
　　病因病机
　　1.外感咳嗽与内伤咳嗽的病因
　　（1）外因：六淫之邪，侵袭肺系。常以风为先导，或夹寒，或夹热，或夹燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。
　　（2）内因：脏腑功能失调，内邪于肺。分其他脏腑病变及肺和肺脏自病。他脏及肺有饮食不调、情志不遂。肺脏自病者，常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗。
　　2.外感咳嗽与内伤咳嗽的病机及转化
　　咳嗽的基本病机为邪犯于肺，肺气上逆。咳嗽的病位在肺，与肝脾有关，久则及肾。
　　咳嗽的病理性质：外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。内伤咳嗽，病理因素主要为“痰”与“火”，病理性质多为虚实夹杂。

　　辨证论治
　　1.辨证要点
　　咳嗽首先应辩外感、内伤；其次要辨虚实；最后辨咳嗽、痰液的特点以判别不同的病邪、病理因素、病变脏器与虚损之性质。
　　（1）辨外感内伤：外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴他脏见症。
　　（2）辨证候虚实：外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，一般属邪实。而内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，虚实之间尚有先后主次的不同，他脏有病而及肺者，多因实致虚，肺脏自病者，多因虚致实。详言之，痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏损则属正虚，或虚中夹实。还应分清标本主次缓急。

　　（3）辨咳嗽及咯痰特点：咳嗽一般从时间、节律、性质、声音以及加重因素鉴别，痰液从色、质、量、味等辨别。
　　咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒、风热或风燥引起；若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥，病势缓而病程长者，为阴虚或气虚；
　　早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽；
　　午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚；
　　夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证；
　　咳而少痰者多属燥热、气火、阴虚；
　　痰多者常属湿痰、痰热、虚寒；
　　痰白而稀薄者属风、属寒；痰黄而稠者属热；
　　痰白质黏者属阴虚、燥热；
　　痰白清稀透明，呈泡沫样者属虚、属寒；
　　咯吐血痰者，多为肺热或阴虚；脓血相兼，为痰热瘀结成痈；
　　咳嗽，咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘，呼吸困难者，多属心肺阳虚，气不主血；
　　咳痰有热腥味或腥臭气者为痰热，味甜者属痰湿，味咸者属肾虚。

　　2.外感咳嗽与内伤咳嗽的治疗原则
　　咳嗽的治疗应分清邪正虚实。
　　外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。
　　内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚。并按本虚标实的主次酌情兼顾。
　　对于咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等。

　　3.风寒、风热、风燥咳嗽的主症、治法和方药
　　（1）风寒袭肺证
主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等风寒表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。
　　治法：疏风散寒，宣肺止咳。
　　代表方：三拗汤合止嗽散加减。
　　主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等风热表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。
　　治法：疏风清热，宣肺止咳。
　　代表方：桑菊饮加减。
　　（3）风燥伤肺证
　　主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。
　　治法：疏风清肺，润燥止咳。
　　代表方：桑杏汤加减。

　　4.痰湿蕴肺、肝火犯肺、肺阴亏耗等证的主症、治法和方药
　　（1）痰湿蕴肺证
　　主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。
　　治法：燥湿化痰，理气止咳。
　　代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。
　　（2）肝火犯肺证
　　主症：咳嗽呈阵发性，表现为上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。
　　治法：清肺泻肝，顺气降火。
　　代表方：黛蛤散合加减泻白散加减。
　　（3）肺阴亏耗证
　　主症：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。
　　治法：滋阴润肺，化痰止咳。
　　代表方：沙参麦冬汤加减。

喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为临床特征的病证。

　　病因病机
　　喘证常由多种疾患引起，病因复杂，概言之有外感、内伤两大类。外感为六淫外邪侵袭肺系；内伤为饮食不当、情志失调、劳欲久病等。
　　1.喘证的常见病因
　　外邪侵袭，饮食不当，情志所伤，劳欲久病。
　　2.喘证的主要病机及转化
　　喘证的基本病机是肺气上逆，宣降失职；或气无所主，肾失摄纳。喘证的病位主要在肺和肾，涉及肝脾。喘证的病理性质有虚实之分。
　　实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致；
　　虚喘责之肺、肾两脏，因阳气不足，阴精亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主。

　　诊断和类证鉴别
　　1.喘证的诊断要点
　　（1）以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀为特征。
　　（2）可有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。
　　2.喘证与哮病、气短的鉴别
　　喘证和哮病都有呼吸急促、困难的表现。喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚，是多种肺系疾病的一个症状；哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，亦伴呼吸困难，是一种反复发作的独立性疾病。喘未必兼哮，而哮必兼喘。
　　喘证与气短同为呼吸异常，喘证呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚。但气短进一步加重，亦可呈虚喘表现。

　　辨证论治
　　1.实喘和虚喘的辨证要点
　　实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急；虚喘者呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。

　　2.实喘和虚喘的治疗原则
　　实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法。
　　虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或益肾，阳虚则温补，阴虚则滋养。至于虚实夹杂，寒热互见者，又当根据具体情况分清主次，权衡标本，辨证选方用药。
　　此外，由于喘证多继发于各种急慢性疾病中，所以临床上不能见喘治喘，还应当注意积极地治疗原发病。

　　3.风寒壅肺、表寒肺热、痰浊阻肺、肺气郁痹等证的主症、治法和方药
　　（1）风寒壅肺证
　　主症：喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗，舌苔薄白而滑，脉浮紧。
　　治法：宣肺散寒。
　　代表方：麻黄汤合华盖散加减。
　　（2）表寒肺热证
　　主症：喘逆上气，胸胀或痛，息粗鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，舌苔薄白或罩黄，舌边红，脉浮数或滑。
　　治法：解表清里，化痰平喘。
　　代表方：麻杏石甘汤加味。

（3）痰浊阻肺证
　　主症：喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉滑或濡。
　　治法：祛痰降逆，宣肺平喘。
　　代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。
　　（4）肺气郁痹证
　　主症：喘促症状每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。平素常多忧思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脉弦。
　　治法：开郁降气平喘。
　　代表方：五磨饮子加减。

　　4.肺气虚耗、肾虚不纳证的主症、治法和方药
　　（1）肺气虚耗证
　　主症：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。
　　治法：补肺益气养阴。
　　代表方：生脉散合补肺汤加减。
　　（2）肾虚不纳证
　　主症：喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。
　　治法：补肾纳气。
　　代表方：金匮肾气丸合参蛤散加减。

许林海

2018年9月27日

中医医术专长论述