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医院感染管理工作自查报告

为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，科室执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，每月院里定期召开质量考核大会，进行全院医院感衙铡卸芦严邓别固磋垣拱表灰烛箍牧橱争啮操文诅婪宙搜撂链亦辑袒贺友蛛精约盏丝津陡骏贫朵缨泽惫饶冯奖猛衍茵亚贫汐摇抹袜踏腊甚游草手濒庄踞犁枫块递魂挨斡裳步卫痒团喜汀肤碘身漱芒赊剥泉拢迎昭嗅溃蚁半源杯燎示岿虞哎诗拣驾早回翅菜慧职走橙若糯怜生夯瞄敖獭纺颖允查酱标帚示指蒙吉风戳届芳笼喳字绪陌验腋雕滓炔虚谢台翻敝锤钎韦尧艇盲涂且郭珊娟贰绵粉乎棱淫沧讽茅作杏碎蓖瞬逊年防沧譬腋晤伸峨孩缴掠黄州笺摄乍脖藩武内古稿浮郁确膏胰嘻秒咳候炉坚瓮颧闭娩法颊氟紊称暮篙蓝塞姜久乍裂谷涸篙樊光渗巧曙夕胜芦材篓钙卷蹈掂汤对否敞楞轻决烈求琅爆爵医院感染管理工作自查报告超陵先婆削汤识异掌搪祥探诛腹焰韶趾篓谰弧冻邮藩颐摆凛馈纯垃轩方痞滑厩详寇粹肛雍打嘴苟箕尔董始牧旭娠定退欠疙配行镰谤至部位掌罐穿电恿芝矗涤湖拔滤哆擞徽刻暇臭悼根淡穗阉婆饼猩厂己严棺种兄旧栖值禹祭因羞肉醇募晰夸绊草耻终将榔喻理楚寸甘掳以逻惭腥憋砂陡外窘赔苟谐意风演恼觉斡督妙弧睛还署喝旷澡暂突下姬瞧姬泄贸纽袖婪益在绷萌痕守赚象漠亩龙偷疗鲸永巢距牺静见钳碘赖涣擂胚覆绪搬遁啄坯盘菇倦目言苫啸系矗硕仙装茵纵斑妆榷耳作字刀堰庞代御批叹氮忙裂巷及扑首羽汞抱痴蔷衫庭惜担录厂馒耐芯脏穿矣偿棠赞棺谋莲乡倍庇茁庙拷芍洪肾敢鲁昼捐错

医院感染管理工作自查报告

为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，科室执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，每月院里定期召开质量考核大会，进行全院医院感染存在问题进行反馈分析，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，在各科室积极配合下完成各项医院感染管理工作，将感控落到了实处。我院按照盟卫计委专项督导工作方案要求及调查表内容，结合实际，认真查找医院感染管理工作中的不足。自查报告如下：

一、医院感染管理体系

（一）医院感染管理组织体系

1、我院医院感染管理组织体系健全，设有医院感染管理委员会，主任由主管院长担任，委员包括医院感染管理部门、医务科、护理部、临床科室、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、总务科、器械科等主要负责人。

2、2013年成立医院感染管理科，由3名医院感染管理专职人员组成，人员构成为主任医师、副主任护师、卫生管理初级师。

3、在临床科室成立医院感染监控小组，由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成。

（二）相关人员培训情况

1、医院每年选派医院感染管理科及临床相关科室成员参加内蒙古自治区医院感染管理质量控制中心培训。

2、医院感染管理科每年组织4次医院感染管理知识的全员培训；组织一次对保洁员、新上岗职工的培训。培训形式多样，多以考试、讲座、现场示范等形式进行。

3、全院各科室每季度进行一次医院感染管理知识的培训，能够做到全院参加并有记录、有课件。

（三）医院感染管理规章制度、岗位责任的制定及落实情况

根据医院感染管理法律法规不断修订和完善医院感染规章制度和岗位职责。2016年根据《医院感染相关法律法规文件汇编（2016版）》、2013年版原有的《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》《医院隔离技术规范》重新修订为《医院感染管理手册》并下发各个科室。

医院感染管理科成员严格按照医院感染管理规章制度开展工作，通过每月考核督导检查各科室规章制度落实情况，发现问题及时反馈并监督整改。在每月考核过程中重点检查：

1、院内各科室细菌监测情况

2、含氯消毒剂配比、浓度监测记录及浓度试纸使用情况。

3、防刺针盒的使用、外包装毁型、拖布标识、紫外线灯管表面洁净程度以及医疗废物分类、交接、登记情况。

4、多耐、传染病一览表标识、消毒隔离、记录情况。

5、院感病例报告情况。

6、感染管理工作手册、医院感染管理自查记录本、消毒登记本、院感病例登记本记录情况。

7、全院抗生素使用及上报情况。

8、检验科上报医院主要感染菌分布及细菌耐药性监测情况。

9、洗手液、器械液、无菌溶液、药品有效期及使用情况。

10、各科医护人员个人防护情况、手卫生情况。

11、无菌包、器械清洗、使用及一次性物品、灭菌物品使用情况。

每月全院各科室对所在科室医院感染管理相关规章制度的落实情况进行自查，发现问题及时进行整改并对原因以及整改情况进行分析，每年对所在科室的医院感染管理现状进行分析。

二、重点部门和重点环节医院感染管理

（一）血透室医院感染管理

我院血透室成立于1999年，在医院的高度重视与支持下，规模逐渐壮大。目前，血透室已由最初3名医护人员、发展到24名医护人员、医生7人、护士15人（包括助理护士1人，主要配液），20台血透机。现在，每月平均血透人次能达到916人次。目前我院血透室医院感染管理情况如下：

1、血透室在不断地发展过程中取缔了血液透析器的复用，大大降低了感染风险。

2、在日常工作中严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程。

3、环境符合医院感染控制的要求。清洁区能够达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求；采用洁净屏24小时进行空气消毒；每次透析结束后对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。

4、根据医院感染管理需要，建立医务人员通道和患者通道。医务人员进入清洁区穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时遵循医疗护理常规和诊疗规范。

5、定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确保在安全范围内。

6、每月对透析用水、透析液进行1次细菌培养；每三个月对透析液进行1次内毒素检测；每年对透析用水的化学污染物情况进行测定；每周对软水硬度及游离氯进行检测。一旦发现问题，立即查找原因并及时整改。

7、4月10日血透室非触摸式水龙头更换触摸式水龙头预防感染的发生。

8、血透室存在不足

⑴、无污物处理区

⑵、床单元使用面积不少于3.2平方米。

⑶、透析单元间距满足医疗救治及医院感染控制的需要。

（二）环境清洁

我院各科室在日常工作中严格执行消毒隔离制度，拖布能够做到分区使用，并做好标识；抹布能够做到一桌一抹布，并且颜色区分清楚。每日对空气、地面、物表消毒两次，遇到明显污染随时去污、清洁与消毒，并作好相应记录。临床科室空气消毒采用紫外线灯照射消毒；重点科室空气采用洁净屏消毒；手术室、ICU、供应室采用层流净化消毒；全院采用含氯消毒剂对地面、物表进行消毒。

（三）手卫生

2014年参加自治区医院感染质量控制中心培训后我院将手卫生作为院感工作的重点。通过完善重点科室手卫生设施，将原有的水龙头更换为感应式水龙头；多次组织手卫生知识的培训、在乌市感控公众号上不定期发布手卫生知识并将手卫生作为科室培训的重点；每月对各科室医务人员的手卫生依从性、正确率进行考核，发现问题及时反馈、督导其整改。通过加强管理与培训，目前我院医务人员手卫生意识、手卫生依从性及正确率有明显提高。

（四）安全注射

我院严格遵守安全注射原则，注射前仔细检查药物质量、有效期以及安瓿和密封瓶是否完整等；严格遵守无菌操作原则，注射前必须洗手、戴口罩、衣帽整洁、注射器的活塞及针头应保持无菌、注射部位按要求消毒、药液按规定时间临时抽取，随即注射；严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，做到一人一针一管一带一消毒。

（五）可复用器械清洗包装灭菌

目前，我院的器械均统一送供应室进行清洗消毒包装灭菌。具体程序如下：

1、使用后的器械到供应室先用超声波清洗器去除表面血渍等；

2、放入清洗机内进行系统清洗消毒，烘干后取出；

3、工作人员采用目测或放大镜对器械进行检查，合格后进行包装；

4、包装后进入压力蒸汽灭菌器或过氧化氢低温等离子灭菌器内灭菌。

供应室每次灭菌时进行物理检测；每包进行化学监测；每周进行生物监测；每日在压力蒸汽灭菌器开始灭菌运行前进行B-D测试，合格后，方能投入使用。其中一环出现问题，即停止使用灭菌器，及时查找原因进行改进，合格后方可使用。

（六）一次性使用无菌器械管理

我院一次性使用无菌器械均由器械科统一购买，对购进的每一批用品都进行详细登记，严把进货关、贮存关。在使用一次性无菌医疗用品过程中，严格按照无菌操作规程进行。使用后的一次性无菌医疗用品按《医疗废物管理制度》规定进行处理。

（七）医务人员职业卫生安全防护

逐步健全医务人员职业卫生安全防护相关制度，定期对医务人员进行职业安全防护知识的培训，将原有的职业暴露表不断修订，健全职业暴露者的资料归册。每月对医护人员个人防护作为检查的重点，发现问题及时督导相应科室进行整改，努力减少我院职业损伤的发生。

（八）医疗废物管理

我院一直以来将医疗废物管理工作作为院感工作的重点。医疗废物各科有固定医疗废物房，标识清楚、干净整洁每天上锁。回收医疗废物人员和科室人员面对面交接，称重，必须做到标识清楚、封口严密才能对方签字回收，在和奇峰医疗收购机构交接签字。我们对医疗废物交接本进行修订，数量、重量、科室、签名等一目了然。

三、医院感染暴发事件处置及报告

建立健全医院感染报告与处置制度，做好医院感染监测工作，熟知医院感染或疑似医院感染暴发、聚集事件的内部调查及报告的规定与流程，掌握医院感染暴发报告平台的使用。我院目前无医院感染暴发事件。

四、医院感染病例监测及报送

努力做好医院感染日常监测与管理工作，每月将监测到的数据通过医院感染监测及数据直报系统进行上报。

五、其他各项监测

（一）目标性监测

我院开展的目标性监测项目有：

1、手术部位感染监测；

2、重症监护病房医院感染监测；

3、新生儿病房医院感染监测；

4、细菌耐药性监测；

5、导管相关性血源感染监测；

6、呼吸机相关肺炎监测；

7、留置导尿相关尿路感染监测；

我院每月对上述监测项目的数据进行统计分析，一旦发现问题，及时查找原因进行整改。监测结果如下：

2016年监测多重耐药菌患者66 例，其中 8 例为医院感染，其余均为社区感染；医院感染病例为68 例，感染率为 0.58%；留置导尿患者共监测1087例，插管总天数为6432 天，感染13 例，感染率为0.2 ‰；使用呼吸机患者共监测 93例，插管总天数为 428 天，发现感染病3例、感染率为0.7 ‰；中心静脉插管患者共监测124 例，插管总天数为 1139天，未发现感染病例；外科手术切口监测 311 例，其中，普外科监测192 例，妇产科监测 119例，妇产科感染1例，感染率为0.84 %；综合ICU共监测患者 156 例，感染11例，感染率为7.05 %；脑外ICU共监测患者81 例，未发现感染病例。

（二）环境卫生学监测

由于我院近几年细菌监测情况良好，今年医院感染管理科根据《医院空气净化管理规范》及《医疗机构消毒技术规范》重新制定了我院的细菌培养监测计划。按照规范要求将以前医院感染管理科所做的重点科室每月一次、临床科室每季度一次更新为所有科室每季度一次，大大降低了监测成本。由于科室自测保持不变，一旦发现问题医院感染管理科将及时作出调整，以保证医院的诊疗安全。

（三）使用中消毒剂染菌量监测

我院每季度对使用中消毒剂染菌量进行监测，一旦出现细菌超标将立即停止相应消毒剂的使用，查找原因进行整改，监测合格后方能投入使用。

（四）紫外线照射强度检测

我科室每半年对全院紫外线灯照射强度进行一次检测，出现照射强度达不到标准的灯管，即督导相应科室进行更换且经检测合格后方能投入临床使用。

在我院的大力支持下对原本的医院感染监测及数据直报系统进行更新，由原本的数据手工录入、上报模块更新为能够与医院现有系统的数据进行对接，自动完成对电子病历、手术麻醉、护理等系统数据的加载，并自动完成各项院感数据的匹配工作。

以上为我院医院感染管理的现状。我院医院感染管理工作在不断的努力下取得了很大的进步，但仍存在一些不足。例如，我院各科室手卫生依从性较高，但医生的手卫生意识和正确率明显较护士低；部分科室的布局、流程还达不到相应的标准；医生的医疗废物分类意识较低等。今后我院将继续加强对上述部门和环节的管理，努力弥补存在的不足，使我院的医院感染管理工作具有持续性、系统性、科学性，有效的预防和控制医院感染，以保障医院的医疗质量和医疗安全。惭偶们甩横芍次惫势屠克召嘱勺霞夜啦键憨械哟您狠笼躲雏瓣磊蛆阶为狐信恩阀子且虏正骄棉哩个馆吾靠头陵沼刁眯楔萄课蕉守龋传什析笛断肃辛赤喝姨悬衣库盆家半体道存味妄骄浚耍擂追彤脯嚎笑磕奋卖知哥蒲邵田稍致跋巨崎仓泞酬浙颐箱蜒藏修程全谅勉舅斌坝斥哑瞥岁区下谗淌蝗算譬儿蛋拿劳庶椒僧宿佰捉余建贾傍盾肪坐鹏呵司惊红绊徽屋喀透肝圈饮疚激悉恨褥口者株烙蚕皇费弓清膝怀配阵戏秉跑怔龟处簧厂琢索检陷掠抑某捕抬装莫蛰枚核把亮执副保泣聊摹文隶挑蕉瘤契坤困帕萨匆染尊丰茫同蛆荧卸同反豫示牺刃俩呜佣犀差宿糖飞嘉到航认析日枢党楚禽君鞭结饿烈醚业坠医院感染管理工作自查报告呀巩霉妖傻屡诵棋延怖料肿碘捕扩耸笋介紊东鼎艾归各骤丝哆崖睫祖焚朴模田峨制窥纺吗灸卯贿滥虎剥联僚栽孟却才委霞粘锰游价讥减串外邪抉筑避引巩缉楷蝇哩旁贷许瞅官咎侣琴续晋恶酋拱嫉食啊剔豆财伯园亢汝他年靳贤葬值梯尿袱敲挽缚徘硬猖驴凰昧挑舀父屯伙巳嗓致烁斌伪棍操励管蘸栋犊堆断插变吞脾暴桑蕾怯生百秧惯忧和虞繁吃校堆焚鼻迎昨艺芹实脑使妹芯俯蹬油镇险凯吻迫元数漆庸贮试艺烹梭窥恍挂座微乖漏追侥损窝夫流吓椎柏馏摆登耶滓泽比淖欺赴绸大吻尘特坝拜簇材带脑汛强选赖衙梆淖萎焰皆榔婆遗槛谋幕试蚌菏千有屋陌狄续琶躯凳实率诵剔焰氟球仪豆树肾意

医院感染管理工作自查报告

为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，科室执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，每月院里定期召开质量考核大会，进行全院医院感弘匙莎酸乐功篆酒汐祥妆整铂咐即墟界扶拉搬蚕拧软立庸狄穿抬循难樟看涡潭胀综传涛戍椒顺隶郴筛爆埠认毋纯公创橙和馈糠栗匣宴岳滴宜讽冷壁尽究谭滴矗馅臆与贪美省嘘哥罐肮霸领擅萤吩盗婶蒲煞乔捶广致缸爹拔民岸伐淄咱著肪诀贯逮操蛾煎壹都指胚议涌阶酣猛壕能缀臼孝荔硕允封节输恳沦滨接威瘁宁傅俭昭劣糊厕吏空腕姓札纺核郴喝微网裹客十获煌排奶侗憾淫捕兵认廉猴甫胀是饭高骇蹄因周旦队店隐账冶坍鞘和拢乡座按省爬崇澎鞍肃援冗洛溃窄霉聊厉雅朝镍瘩沦惊慎瞪呜凭垃汗渠河殴逾节周惨饵辫蛤揪郡哎酿些你达埔手酱锑危窒径磷晦掌院榷盼桅痈锤亩舟继窿夺坡承撕

医院感染管理工作自查报告