亲子关系声明

（婴儿姓名）， （性别）是

（母亲姓名）与 （父亲姓名）亲生。

母亲姓名 出生年月 国籍 民族

现居住地 联系电话:

父亲姓名 出生年月 国籍 民族

现居住地 联系电话

出生时间: 年 月 日 时

出生地: 省 地 县(市) 乡 村

由 (接生人员姓名 接生,与婴儿关系

因 原因,未在医院出生。

出生时婴儿状况 1、好 2、一般 3、差

以上情况若不属实，愿负法律责任。

母亲签名： 身份证号： 日期:

父亲签名： 身份证号： 日期:

(或监护人签名: 日期: )

证明人签名: 日期:

证明人与婴儿关系

亲子关系证明