新农合报销门诊统筹

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新型农村合作医疗门诊统筹汇总表
医疗机构（盖章）年月日第页医疗机构门诊一般诊疗一般诊疗名称人次费人次费总额医疗费用
医疗费用西药
中医药
小计
总费用
医药费用诊疗费报总报销
报销金额销金额金额
注：此表一式两份，县镇各一份。单位领导签章：填表人签章



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