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心力衰竭分级诊疗蒙医技术方案

心力衰竭（心衰）是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。心衰死亡率和再住院率高，严重影响患者的生活质量，是心血管病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来沉重负担。对心衰患者早期发现、准确诊断、综合干预和长期管理，能够延缓疾病的进展，改善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。本方案适用于病情稳定、生命体征平稳的心衰患者。

一、我国心衰的现状

2003年流行病学调查显示，我国成人心衰患病率为0.9%，并随年龄显著上升，65-74岁年龄组的心衰患病率为1.3%。心衰患者死亡率和再入院率高，5年死亡率仍接近50%。目前，我国心衰漏诊、误诊率较高，治疗有待进一步规范。通过推进分级诊疗制度建设，为心衰患者提供连续性诊疗服务，对于保障患者健康权益具有重要意义。

二、心衰分级诊疗蒙医服务目标、路径与双向转诊标准

（一）目标。引导蒙医医疗机构落实功能定位，充分发挥蒙医团队服务作用，规范心衰患者蒙医临床诊疗行为，为患者提供连续性诊疗服务，改善心衰患者预后，减轻家庭和社会负担。

（二）医疗机构功能定位。

1.三级蒙医医院。主要提供新发心衰、急性心衰、疑难危重心衰、慢性心衰的蒙医治疗方案制定等服务。收治下级蒙医医疗机构转诊患者，对下级蒙医医疗机构医护人员进行专业培训和技术指导；通过医联体、远程医疗等形式，共同管理心衰患者，为疑难病例提供会诊并协助制订治疗方案，开展心衰蒙医诊治的质控管理。

2.二级蒙医医院。负责病情相对稳定的心衰患者的蒙医诊疗服务，为心衰患者提供规范的病情评估与监测、药物治疗、心脏康复。对超出自身诊疗能力的患者转诊至上级蒙医医疗机构；接收三级蒙医医院转诊的急性心衰恢复期患者、重症心衰病情稳定期患者、诊断和治疗方案已明确的新发心衰患者；与基层蒙医医疗卫生机构共同管理慢性心衰患者。

鼓励有条件的二级以上蒙医医院开展心衰中心建设，形成心衰疾病诊治网络体系，为心衰患者提供诊断、治疗、康复、护理等连续性诊疗服务。

3.基层蒙医医疗卫生机构。负责心衰防治宣教，高危及疑似患者识别、稳定期治疗、康复和长期随访。应当将疑似患者及时转诊到二级以上蒙医医院，同时启动随访管理和双向转诊机制。

基层蒙医医疗机构可根据自身的功能定位，为终末期心衰患者等提供护理、安宁疗护等服务。

（三）分级诊疗路径（图1）。

图1.心衰分级诊疗路径

（四）双向转诊标准。

1.基层蒙医医疗卫生机构上转至二级以上蒙医医院的标准。

（1）社区初诊或怀疑心衰的患者。

（2）社区管理的慢性稳定性心衰患者病情加重，经常规治疗不能缓解，出现以下情况之一，应当及时转至二级以上蒙医医院救治：

①出现心衰症状体征加重，如呼吸困难、水肿加重；

②利钠肽等心衰生物标志物水平明显升高；

③原有心脏疾病加重，如冠心病患者出现心绞痛加重等；

④出现新的疾病，如肺部感染、电解质紊乱、心律失常、肾功能恶化、血栓栓塞等。

（3）诊断明确、病情平稳的心衰患者每半年应当由专科蒙医医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估和优化。

（4）对心衰患者出现以下情况之一的，应当转诊：

①基层医疗卫生机构不能提供心衰蒙医辨证治疗服务时。

②经蒙医辨证治疗临床症状控制不佳或出现急性加重者。

2.二级蒙医医院上转至三级蒙医医院的标准。

对疑难危重的心衰患者，出现以下任一情况，应当及时上转至三级蒙医医院救治：

word/media/image1.gif经二级蒙医医院积极治疗后生命体征不稳定；

②严重心律失常；

③严重合并症（如呼吸衰竭、肝肾功能衰竭、严重电解质紊乱等）；

④需要进一步调整治疗方案；需要有创检查及治疗，包括血运重建、心脏手术、植入心脏复律除颤器(implantable cardioverter defibrillator, ICD)、心脏再同步治疗（Cardiac Resynchronization Therapy, CRT）等；

⑤新发且需明确病因和治疗方案的心衰患者。

3.三级蒙医医院下转至二级蒙医医院的标准。

（1）急性心衰恢复期，血流动力学平稳并启动慢性心衰的蒙医治疗方案。

（2）诊断和治疗方案已明确的慢性心衰患者，需要调整用药剂量和监测病情。

4.二级以上蒙医医院转至基层蒙医医疗卫生机构的标准。

（1）诊断明确、治疗方案确定、合并症控制良好的心衰稳定期患者及终末期心衰患者(安宁疗护)。

（2）诊断明确，已确定蒙医辨证治疗方案，病情稳定的患者。

三、心衰患者的筛查、诊断、评估

（一）心衰的筛查。

1.重点人群筛查：具有心衰高危因素的患者，如合并有高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征，有使用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，心肌病家族史等，以及已有心脏结构改变的心血管疾病患者，如左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状心脏瓣膜病等。

2.筛查内容：应当注意有无心衰的症状和体征，主要表现为运动耐量下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。注意有无心电图和胸片的异常，对疑似心衰的患者使用利钠肽和胸片进行筛查，必要时行超声心动图明确有无心脏结构和功能的改变。

（二）心衰诊断和评估。

心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。

1.病史采集。

（1）现病史：发病时间，症状及治疗情况。重点询问有无呼吸困难、疲乏、运动耐量下降、水肿等，以及症状出现的时间、程度、诱因、加重缓解的因素；是否有其他伴随症状。

（2）既往史：有无心脏基础疾病、心血管危险因素、合并疾病、全身性疾病、近期病毒感染或呼吸道感染史、胸部放射治疗等病史。

（3）个人史：是否有吸烟、酗酒、心脏毒性药物（如某些抗肿瘤药）使用史、吸毒史。

（4）家族史：询问心衰、心肌病、猝死等家族史。

（5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等。

2.体格检查。

应当进行全面查体，重点检查生命体征（血压、心率、呼吸频率）、心脏检查（注意心界、心尖搏动、心率、心律、心音、第三心音、P2亢进、心脏杂音）、肺部检查（呼吸音、干湿啰音、胸水）、容量负荷（颈静脉充盈及肝颈静脉回流征、肝脏大小、水臌八位、体重）。

3.辅助检查。根据患者病情需要及医疗机构实际情况，科学选择相应的检查项目，分为基本项目和选择项目。

（1）基本项目：包括血尿常规、血电解质、血糖、糖化血红蛋白、肾功能、肝功能、血脂、甲状腺功能、血浆利钠肽（BNP 或NT-proBNP）、胸片、心电图、超声心动图。

（2）选择项目：为明确病因和病情评估而进行的特殊检查，包括心肌损伤标记物（如肌钙蛋白）、D-二聚体、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、心脏核磁共振、冠状动脉造影或冠状动脉CT造影、动态心电图、动态血压检测、负荷超声心动图或经食道超声心动图、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像、6分钟步行试验、心肺运动试验、有创性血流动力学检查及心脏右心导管检查、心肌活检、生活质量评分等。

4.慢性心衰的分类、分级、诊断标准、诊断流程。

（1）心衰的分类。根据左室射血分数（LVEF）水平，将心衰分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fractions，HFrEF）、射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fractions，HFpEF）和射血分数中间值的心衰（heart failure with midrange EF, HFmrEF），其诊断标准见表1。根据心衰发生的时间、速度，将心衰分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解或转入慢性心衰，而慢性心衰患者常因急性加重而需要住院治疗。

表1 心衰的分类和诊断标准

注：利钠肽水平升高指BNP＞35 pg/ml和/或NT-proBNP＞125 pg/ml。

（2）心功能分级。纽约心脏学会（New York heart association, NYHA）的心功能分级是常用的心功能评估方法（表2）。6分钟步行试验可用于评估患者的运动耐量。6分钟步行距离小于150米为重度心衰，150-450米为中度心衰，大于450米为轻度心衰。

表2 NYHA心功能分级

（3）慢性心衰的诊断流程及内容：诊断内容包括心衰的分类、病因、诱因、心功能分级、分期、严重程度、并发症、合并症。

（三）合并症评估（二级以上蒙医医院完成）。

常见合并症包括心血管疾病(冠心病、房颤/房扑、心脏瓣膜病变、高血压、血脂异常、脑血管疾病)和非心血管疾病（慢性肺疾病、糖尿病、慢性肾脏病、贫血、缺铁、甲状腺功能异常、睡眠呼吸障碍、高尿酸血症、痛风），需要尽早识别并诊断和评估，判断其与心衰预后的相关性，进行合理转诊或遵循相关指南进行治疗。

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图2. 慢性心衰的诊断流程

四、心力衰竭的蒙医药辩证论治

蒙医药防治心力衰竭具有独特优势、丰富的经验。发挥蒙医学寒热理论、三根、七素、六基辨证及“饮食、起居、药物、疗术”四施之法综合论治，可预防心力衰竭的发生、发展及预后改善。对长期西药治疗后损害肝功能、肾功能，血压、血钾水平异常，干咳、血管性水肿等症状有较好的改善作用；对服用西药后病情仍不稳定患者，具有协助治疗作用；天然绿色的蒙药和标本兼治的特色疗法，可提高患者生活质量，对降低国家和患者的经济负担起到有益作用。

（一）治疗目标。改善临床症状、提高生活质量，减少再住院次数，降低疾病死亡率。

（二）蒙医身心调护。

1.饮食方面：赫依偏盛型者，宜进食性温而富有营养之食物，避免过多摄入味苦、性轻之品；血希拉偏盛型者，饮食宜清淡、低盐、易消化，避免辛辣、锐热之品、戒烟限酒；巴达干偏盛型者，饮食以温热为宜，避免饱餐、油腻、陈腐变味之品。限制食盐及含盐量高的食物摄入，每人每日食盐量逐步降至3克。提倡合理膳食，减少膳食脂肪，营养均衡，控制总热量，避免超重。

2.起居方面：赫依偏盛型者，居室宜幽静温暖、保证休息和充足睡眠；避免过多摄入味苦、性轻之品；血希拉偏盛型者，居室宜凉爽，避免烈日高温、强力劳作；巴达干偏盛型者，宜温忌寒，多于阳光充足干燥之处散步，适量运动，避免久居潮湿寒冷之所。

3.心理方面：赫依偏盛型者，选心仪之人护理，避免精神刺激；血希拉偏盛型者，避免暴怒；巴达干偏盛型者，宜疏通郁结，缓解压力。保持心理平衡。

（三）蒙医药治疗。

遵循蒙医“问、望、触”诊病原则，采集患者的病史、症状与体征、结合脉诊、舌脉、尿诊等信息，综合评估患者病情，具体可参照蒙医高等学校教材《内科学》、《蒙医病证诊断疗效标准》、《医学百科全书·蒙医学》《蒙古学百科全书·医学卷》等相关诊疗方案，把握心衰基本病机进行蒙医辨证治疗。

（1）辩证为“心浮肿”病。

“心浮肿”与心痼疾加重、心功能下降、全身气血运行受阻有直接关系。病性与心脏原发病根有直接关系，一般以赫依为主。原发痼疾逐渐加重，而且心悸、胸憋、气促症状突出，睡眠不牢，浮肿增减不定，小腿和脚背部浮肿明显，压之消退。

治宜兼顾赫依，滋养心体素，以排除或燥干浮肿之水为原则。主要对症使用三味蒺藜汤、四味蒺藜汤、十五味豆蔻散、八味海金沙散、八味芫荽子散等。

①十五味豆蔻散加八味海金沙散等量口服，用三味檀香汤加四味蒺藜汤等量送服，加七味宝拉曼散，十五味豆蔻散加八味海金沙散等量，用上述汤送服。

②陈热遗留于心者，用三味檀香汤或七味红花清心散加三味蒺藜汤等量送服二十五味冰片散，或用上述汤药送服八贵散。

③失眠者，三骨汤内煎三十五味沉香散及豆蔻三味汤口服。消化不良或腹胀者，八味芫荽子散加六味安消散等量口服或口服五味清浊丸、四味光明盐汤、十味诃子健胃散、十三味石榴散。

④浮肿较重，但体力较好者，依照施用泻剂导泻，三味檀香汤加三味大黄汤或三味蒺藜汤、八味海金沙散等量送服大蒜改良泻剂。

（2）辩证为“心水肿”病。

即因“心浮肿”病加重或其它原因引起，并以突发性水肿为表现的一种水肿症。主因心脏浮肿加重或精微中毒，药物和疗术治疗不当或过施寒性药物和疗术等，使胃火和分热能减退，清浊生华异常，肾利水功能异常所引发。

治宜以助胃火、通脉、排除和燥干水肿之液、切断水源等对症治疗为原则。主要对症使用二十五味塔黄散、八味塔黄散、十六味冬葵果散、十味铁屑散、十五味铁屑散、七味宝拉曼散、三味大黄汤、三味蒺藜汤、四味蒺藜汤、八味海金沙散等方药。

①助胃火，主要选用四味石榴散，热性为主则加红花，寒性为主则加高良姜口服，或口服四味光明盐汤、十味诃子健胃散等。

②通脉，寒性为主要选用八味芫荽子散，五味冬葵果汤，甘露养心丸等。热性为主则先用泻剂排液，再用清浊剂。寒性为主则在护胃火的前提下，用泻剂排液，再用相应灰制剂燥干水肿液。用泻剂时，病势较轻者，三味大黄汤送服四味喜马拉雅大戟剂；病势中等者，口服水晶宝丸或十二味水晶散；病重者，联合应用大蒜改良泻剂和治水臌法。

③燥干水肿液，热性为主，则二十五味冰片散加黄水三药、苦参1/3份，用四味文冠木汤送服；寒性为主，则用上述汤剂送服十六味杜鹃散。

（3）辩证为“阿嘎萨”病。

即以陈发性胸憋、气短、呼吸苦难甚至窒息或呼吸停止样发作为主要症状，多以快步行走，爬坡等轻微运动而发病。

治宜在平气血相搏、袪疾、通窍的前提下，以对症治疗为原则，一般口服九珍汤（七珍汤3g加煅马钱子、毛连菜各0.5g），八味平喘沉香散加七味马钱子散1/3分，用查干汤送服或查干汤送服八味平喘沉香散。赫依为主，口服三十五味沉香散、十六味冬葵果散、七味葡萄散、五味沙棘散；血性为主者，《秘诀部》所记八味沉香散加木香、胡黄连、土木香、毛连菜口服或四味北沙参汤、清肺十八味丸、十三味清肺散等。

（4）辩证为“呼吸不畅”病。

按病情轻重分为轻重二型。病重则突发阵发性胸憋气短症状，夜间呼吸困难，喘息，不能平卧。病情轻则气短和不适表现轻微，持续数分钟或数小时自然缓解。

治宜以调理赫依和巴达干血相搏为主，在调和三根，祛痰、通窍的前提下，以对症治疗为原则，用查干汤送服十一味丁香散，伊和汤加五味土木香汤（查干汤加煅马钱子）1/3口服，五味土木香汤送服五味沙棘散，以控制病情发展。可适当应用催吐剂或泻剂，以祛痰痰液，通窍。

（5）辩证为“心悸”病。

因急躁、激动、受刺激或劳累而发病，并突发心悸、身颤、胸憋、气短叹气等表现。

治宜以调理赫依紊乱、通气血、对症治疗为原则。主要选用七味广枣汤、八味沉香散、三味檀香汤、五味肉豆蔻丸、十一味持命丸、六味野牦牛心丸等。一般采用口服十一味持命丸、三味檀香汤送服十六味肉豆蔻散、三十五味沉香汤送服如意珍宝丸等方法，以调理赫依紊乱，改善气血和白脉通行，补心益气。或服用七味诃子散；血性为主者，三味檀香汤送服八味红花清心散。

（四）蒙医特色疗法。

1.脉泻疗法：根据心衰严重程度，施行养心、通脉、利尿、平喘等脉泻疗法。

2.放血疗法：对合并恶性高血压，热性为主者，结合发病部位行放血疗法。辩证合并“心悸”病，血热为主者，选总脉和舌脉行针刺微量放血。辩证合并“阿嘎萨”病，血热性为主者，取肘源脉行针刺少量放血。

3.灸疗法：对寒性为主者，选“水肿症三穴”和发病部位的相应穴位灸疗。

4.热针刺疗法：辩证合并“阿嘎萨”病，赫依为主者，取第六、七椎关节穴、黑白际穴施热针刺。

5.蒙医康复：推荐病情稳定的慢性心衰患者进行有规律的适度蒙医特色康复疗法。

五、心衰患者的管理

心衰患者需要多学科合作的全程管理，涉及院前、院中、院后多个环节，包括急性期的救治、慢性心衰规范化蒙医治疗的启动和优化、合并症的诊治、长期随访、蒙医康复、饮食起居干预、健康教育、患者自我管理、身心调护支持、社会支持等。

（一）心衰管理目的。控制心衰发作次数，改善临床状态，减少再住院，降低死亡率。

（二）患者管理。

1.成立心衰蒙医管理团队：由蒙医心脏专科医师、蒙医全科医生、护士、药师、心理及康复治疗师、营养师等组成。

2.建立心衰随访制度及医疗健康档案。

3.根据患者病情和危险分层制定出院计划和随访方案。在二级以上蒙医医院出院的心衰患者随访安排流程见图5，包括出院前进行评估和门诊随访管理中的再评估。心衰住院患者出院后2～3个月内死亡率和再住院率高达15%和30%，称为心衰的“易损期”。降低易损期不良事件的关键环节是优化慢性心衰的治疗，应适当增加随访频率至2周1次，病情稳定后改为1～2月1次。根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话随访等方式随访。

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图5 出院心衰患者的随访流程

4.随访内容。

（1）监测症状、心功能分级、血压、心率、心律、体重、肝肾功能和电解质；

（2）调整蒙药种类，剂量。

（3）治疗原发病及合并症；

（4）评估治疗依从性和药物不良反应；

（5）必要时行生物标志物（如BNP或NT-proBNP）、胸片、超声心动图、动态心电图等，通常在规范化治疗3月后、临床状况发生变化、每6个月一次的病情评估时进行；

（8）患者心理状态的评估（建议使用心理评估量表）。

5.患者教育。

（1）提高患者的依从性和自我管理能力；

（2）了解心衰的蒙医防治基本知识，饮食、起居、监测体重、出入量、血压、心率、血脂、血糖、肾功能、电解质、随访安排、用药情况指导、症状自我评估及处理、蒙医康复指导、身心调护指导、预防感染、家庭成员心肺复苏训练等。

（3）蒙医健康教育。

①蒙医健康状态评估，体质辨识或辨证。

②生活质量测评。

③运动调养：指导患者选择个性化运动方式（如散步、安代、蒙古传统射箭等），合理控制运动量、运动时间和运动频率。

④起居指导：慎起居、适寒温、勿过劳。

⑤辨证饮食：根据蒙医体质辨识和食物性味，综合评估给予膳食指导。

⑥心理调护。

6.自我管理指标。

（1）NYHA心功能分级知晓率；

（2）心衰的常见诱因及如何防范知晓率；

（3）血压、心率的测量方法知晓率；

（4）体重监测及容量负荷管理目标知晓率；

（5）蒙药治疗作用及副作用知晓率；

（5）西药治疗作用及副作用知晓率；

（6）常见合并症的管理知晓率；

（7）患者就医依从性、医嘱执行率。

7.安宁疗护。针对终末期心衰患者提供姑息治疗和临终关怀，为患者提供情绪和精神支持。

8.心衰专病医生或心血管专科医生应当与患者定期进行病情的讨论，评估当前的治疗方案和预后，制订后续治疗方案。病情稳定、治疗方案明确的慢性心衰患者可在社区或基层蒙医医疗卫生机构进行随访管理。

六、心衰的蒙医药预防

对患者进行临床评估以识别心衰危险因素，通过控制心衰危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等，有助于延缓或预防心衰的发生。

（一）对心衰危险因素进行干预。

1.控制血压。

2.防治血脂异常。

3.积极治疗糖尿病。

4.生活方式干预，戒烟限酒、避免体重超重。

5.积极参加体育锻炼。

6.高危人群（高血压、糖尿病等患者）中行利钠肽筛查。

（二）对心衰患者的基础疾病，采用蒙医药方法进行干预。

七、心衰患者管理质控指标

（一）二级以上蒙医医院心衰患者管理质控指标。

1.超声心动图诊断使用率、生物标志物（如BNP或NT-ProBNP等）诊断使用率。

2.出院前心衰患者蒙药治疗种类使用率。

3.院内死亡率、出院后30天死亡率、30天再入院率、1年再入院率、1年死亡率。

4. 制定出院后随访计划、出院后1周电话随访率、门诊随访率（1月、3月、6月、9月、1年）。

（二）基层蒙医医疗卫生机构心衰患者管理质控指标。

1.心衰患者蒙药治疗种类使用率。

2.心衰患者自我管理宣教率。

3.高危及疑似心衰患者的转出率。

你好，我是内蒙古卫生计生委，因为我们的传真有点问题，收