台州市基本医疗保险“一卡通”实施办法

台政办发〔2011〕91号

为进一步完善我市医疗保险制度，提高医疗保险服务管理水平，方便参保人员就医，根据市人民政府办公室《关于台州市基本医疗保险实施市级统筹的意见》（台政办发〔2010〕134号）,以及省人力社保厅、省财政厅《关于基本医疗保险异地就医联网结算工作的实施意见》（浙人社发〔2010〕178号）精神，制定本实施办法。 　　一、工作目标和基本原则 （一）工作目标 加快市级异地就医联网结算平台建设，今年9月底前实现全市所有统筹地区、二级以上定点医疗机构与市级平台联网运行，10月底前实现市平台与省异地就医联网结算平台对接；加快社会保障卡发放工作，职工基本医疗保险参保人员作为首轮发卡对象；建立和完善异地就医监管服务办法，规范业务经办操作流程。医保"一卡通"实施后，全市参保人员持《中华人民共和国社会保障卡》（包括具有社会保障卡功能的市民卡，以下简称社保卡）可在台州市范围内的二级以上定点医疗机构和联网的省内定点医疗机构实现异地就医、即时结算。 （二）基本原则 1、统一政策。全市统一执行基本医疗保险市级统筹的相关政策及办法。 2、统筹规划。按照全市统一的制度设计开展工作，市、县（市、区）联动推进。 3、规范管理。医保"一卡通"业务管理及相应的技术标准实行全市统一，按照标准、规范、公开的经办流程，实施有序、人性化的服务管理。 3、稳步推进。对异地就医的职工医疗保险参保人员实行急用为先、并逐步推进至全市所有医疗保险参保人员。 二、适用范围 台州市范围内的职工基本医疗保险参保人员，跨区域（指参保人员到参保所在区域以外就医）在市内二级以上定点医疗机构和省内"一卡通"定点单位持社保卡就医（含门诊治疗、住院治疗和特殊病种治疗），通过异地就医联网结算系统实时结算。 有条件的县（市、区）可拓展到其他医疗保险参保人员。 三、主要内容 　　（一）定点单位 全市及省内"一卡通"定点单位由市人力社保局确定，并向社会公布。参保人员跨区域就医，均应在市人力社保局公布的定点单位进行。 台州市、各县（市）人力社保部门已确定的基本医疗保险二级（含二级）以上定点医疗机构，直接确定为全市"一卡通"定点单位；二级以下的基层医疗机构提出"一卡通"定点申请的，根据参保人员基本医疗需求和医疗保险管理服务的要求，由各县（市、区）人力社保部门初审后，报市人力社保局审核确定。 市人力社保局根据省人力社保厅公布的全省"一卡通"定点单位目录确定我市市外省内的"一卡通"定点单位。 　　定点单位的管理办法暂按市和各县（市）现行规定执行。 （二）就医管理 参保人员异地就医发生的医疗费按照参保地的基本医疗保险待遇标准（市级统筹统一标准的按市级统筹规定）执行。全市统一使用《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，并实行统一的编码管理，不得自行调整或另行制定。 （三）就医凭证和办理程序 　　参保人员异地就医时，须使用本人的社保卡和基本医疗保险证历本。参保人员到市外省内"一卡通"定点单位就医的，需办理转外就医核准手续。 （四）结算方式 参保人员在参保地就医、购药发生的医疗费用，通过参保地原信息系统进行结算。参保人员异地就医发生的医疗费用，通过全市统一的医疗保险费用异地结算系统进行即时结算。 参保人员异地就医发生的医疗费用，属于个人负担的由就医定点单位直接向参保人员收取；属于医保基金支付的由就医地医保经办机构与相关定点机构进行结算。 （五）费用审（稽）核 异地就医的医疗服务和就医行为统一纳入就医地医保经办机构统一监管。参保人员异地就医发生的医疗费用，由就医地医保经办机构负责审（稽）核，经审核确认为不合理的医疗费用，在与定点单位结算时予以扣除。 就医地医保经办机构应将相关审核情况及时反馈给参保地医保经办机构，参保地医保经办机构对审核情况有异议的，应及时通知就医地医保经办机构。 （六）费用清算 异地就医发生的医保基金支付的医疗费，由就医地医保经办机构垫付。市医疗保险事业管理中心（以下简称市医保中心）负责全市各参保地之间及跨台州市域异地就医费用的清算管理工作。市医保中心根据参保人员跨参保地发生的就医费用，按时清算出各医保经办机构应支付或应收回的医疗费用，并告知相关经办机构。各医保经办机构须在规定时间内及时支付应付费用。 各医保经办机构按照有关规定开立基本医疗保险异地就医医疗费用清算户，专门用于异地就医的医保基金（包括城乡居民医保基金）结算清算。 （七）支付准备金管理 按各统筹地区上年度职工基本医疗保险统筹基金收入额的1%提取市级支付准备金，提取额的50%留存各统筹地区用于垫付异地就医医疗费用结算周转，50%上解市财政专户。各统筹地区在每年6月底前，将上年度经市人力社保局、市财政局审核的应缴支付准备金足额划转至市社会保障基金财政专户。首次筹措时间为2011年上半年，并于9月底前到位。 市级支付准备金限于医疗保险异地就医医疗费用结算使用，只允许拨入基本医疗保险异地就医医疗费用清算户。 　　四、工作要求 　　2011年实现医保异地就医结算"一卡通"是省政府、市政府确定的为民办实事工程之一，事关参保群众的切身利益，涉及面广、专业性强，时间紧、任务重。各级各部门要高度重视，加强领导，周密部署，精心组织，积极推进，抓紧抓实。 　　（一）部门职责。各级人力社保部门要做好牵头协调工作，协调有关部门制定医保"一卡通"服务管理办法，做好管理服务工作；财政部门要积极筹措资金，落实此项工作所必需的资金，配合人力社保部门制定异地就医资金结算、划拨和清算管理规定；卫生、食品药品监管、物价部门要加强对定点单位的项目建设配合和日常医疗服务管理；其他各有关部门要加强协作，密切配合，共同推进医保"一卡通"工作。 （二）分级责任。各县（市、区）要建立医保"一卡通"领导小组，负责本区域医保"一卡通"项目的建设和实施组织工作。各地要按照"统一标准、信息共享、分级负担"的原则，做好医保"一卡通"信息系统建设，确保医保经办机构、定点单位具备必需的网络条件，确保医保"一卡通"联网结算工作正常运行。 （三）加强监管。各地各有关部门要建立健全规章制度，切实加强对医保"一卡通"使用的监督和管理，确保医保"一卡通"工作顺利实施和健康运行。市政府将把医保"一卡通"实施工作纳入对县（市、区）政府工作目标责任制考核范围。 　　（四）建设资金。医保"一卡通"及其配套项目建设资金，按照属地管理的原则，由市级和各县（市、区）财政共同承担。其中市财政负责市级异地就医结算平台建设的相关资金，各县（市、区）财政负责本地区信息系统改造及异地就医接入系统建设的相关资金。定点单位的信息系统接口改造、刷卡机具更换等所需资金原则上由各定点单位解决。

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