单纯性女性压力性尿失禁的术前评估

　　【摘要】

    压力性尿失禁（SUI）是指患者在用力、体力劳动、打喷嚏或咳嗽时尿液不自主流失，往往给患者带来困扰甚至影响生活质量。当女性患者确诊为SUI后，其治疗应从相对保守的方案开始考虑，在行初次尿道中段悬吊术之前，对患者最基本的术前评估应包括六步：1）询问病史，2）尿常规检查，3）体格检查，4）验证压力性尿失禁症状，5）评估尿道移动度，6）测量残余尿量。循证医学证据表明，对于保守治疗无效且愿意接受尿道中段悬吊术的单纯性女性SUI患者，基本的术前评估与术前多通道尿流动力学检查效果相当，不会影响治疗效果。然而，对于复杂性女性SUI患者，术前多通道尿流动力学检查以及其他诊断性检查可能有益于治疗方案的选择。医疗服务者应当依据临床判断来决定是行术前多通道尿流动力学检查还是寻求经验丰富的妇科泌尿及盆底重建手术专家指导。

　　压力性尿失禁（SUI）是指患者在用力、体力劳动、打喷嚏或咳嗽时尿液不自主流失，往往给患者带来困扰甚至影响生活质量。大约有15.7％的成年女性患有SUI[1]，其中77.5%受其症状困扰；在受症状困扰的患者中，有28.8%描述她们的症状为中度或重度。通常患者描述受尿失禁症状困扰的程度可以反映其SUI疾患的轻重[2]。

　　SUI治疗方案的选择含盖保守治疗和手术治疗。保守治疗包括盆底肌训练（可联合物理治疗），行为矫正疗法，安置有助于控尿的子宫托以及安置尿道嵌入物[3]；手术治疗主要是指抗尿失禁手术，如耻骨后尿道固定术、自体筋膜悬吊术、尿道周围填充术以及人工材料尿道中段悬吊术。仅2010年，全美近26万名女性SUI患者接受了手术治疗[4]。在接受手术治疗前，患者的症状应该得到全面评估，美国妇产科医师学会（ACOG）和美国妇科泌尿协会（AUS）于本文中联合发布单纯性压力性尿失禁患者初次尿道中段悬吊术术前基本评估推荐规范（表1）。

　　【压力性尿失禁（SUI）的基本评估】

　　当女性患者确诊为SUI后，其治疗应从相对保守的方案开始考虑，在行初次尿道中段悬吊术之前，对患者最基本的术前评估应包括六步：1）询问病史，2）尿常规检查，3）体格检查，4）验证压力性尿失禁症状，5）评估尿道移动度，6）测量残余尿量。

　　询问病史

　　询问病史是为了明确主要困扰患者的尿失禁（UI）类型。尿失禁一般分为压力性尿失禁、急迫性尿失禁、体位性尿失禁、持续性尿失禁（完全性尿失禁）、无意识尿失禁、与性交相关的尿失禁、与尿潴留相关的尿失禁（过去称之为充盈性尿失禁）、遗尿或上述类型的任意组合[5,6]。为了评估膀胱储尿功能和排尿功能相关症状，采集病史时应了解各方面的问题，包括尿失禁的类型（压力性，急迫性或混合性）、诱发尿失禁的事件、尿失禁发生的频率、严重程度、尿垫使用情况以及症状对患者日常生活的影响。储尿期症状包括尿频、夜尿、尿急和尿失禁；排尿期症状包括排尿踌躇、尿线细、排尿中断、腹压排尿、尿线分叉、排尿不尽感、短时间内重复排尿、排尿后漏尿、体位依赖性排尿以及排尿困难。医疗服务者可以使用已验证有效的调查问卷来评估患者症状对其生活的困扰程度和疾病的严重程度，并了解这些症状是源自急迫性尿失禁还是压力性尿失禁。单纯性压力性尿失禁的典型症状是用力或体力劳动时发生漏尿，与此相反，急迫性尿失禁表现为尿急时或紧接其后发生漏尿，患者通常无法及时赶到厕所。

　　病史询问中，若患者的症状不以尿急为主，亦无尿不尽、与尿潴留相关的尿失禁（过去称之为充盈性尿失禁）、膀胱功能不全或持续性漏尿等症状，或者尿不尽症状非持续存在，则判断患者为单纯性压力性尿失禁（表1）。通常，认知功能障碍是导致复杂性尿失禁的典型功能性因素，而近期有盆腔手术史或辐射暴露史的女性出现持续性尿失禁则很有可能是瘘道形成。

　　询问泌尿系病史后，应详细了解患者的医疗史、手术史、妇产科病史和神经系统疾病病史，某些情况下，糖尿病或神经系统疾病也可导致UI。此外，还应详细了解患者的用药史（包括非处方药物）以判断是否由于某种药物影响了膀胱或尿道功能从而导致尿失禁或排尿困难[3]。可影响下尿路功能的药物包括利尿剂、咖啡因、酒精、麻醉镇痛剂、抗胆碱能药物、抗组胺药物、治疗精神病药物，α受体阻滞剂、α受体激动剂和钙通道阻滞剂。表1中列出了符合单纯性SUI患者病史询问的一般结果。最后还需进行体格检查和诊断室试验以确定单纯性SUI的诊断（详见下文）。

　　尿常规检查

　　在进一步诊治UI前应当进行尿常规检查以鉴别有无尿路感染并及时给予治疗，如果尿常规检查结果为阴性，则患者的情况依然符合单纯性SUI。

　　体格检查

　　体格检查主要目的在于排除尿失禁诊疗中的混杂或影响因素，如尿道憩室（尿道管腔内向外的袋状间隙）可导致尿失禁或排尿后滴沥，阴道分泌物有时被误认为是尿失禁，罕见的瘘道形成或异位输尿管开口可导致尿道外尿失禁，这些情况都可通过体格检查发现。如果体格检查中没有发现上述情况，则患者可能属于单纯性SUI。

　　由于盆腔脏器脱垂（POP）可导致尿道相对梗阻从而阻碍膀胱排空，故伴有超过处女膜环的脱垂符合复杂性SUI诊断，因此，推荐同时检查盆底支持的各个部分（前壁、后壁和顶端）[7,8]。盆腔脏器脱垂可掩盖或暂缓SUI症状的严重程度，即形成隐匿性SUI，若用非阻塞式的子宫托或大棉签将POP复位，SUI症状便会显现或加重[9]。如果体格检查中未发现超过处女膜环的POP，那么患者的SUI仍为单纯性。

　　验证压力性尿失禁症状：咳嗽压力诱发试验

　　在进行任何抗尿失禁手术前应客观地验证压力性尿失禁症状[10-12]，咳嗽同时可见尿液自尿道口流失是压力性尿失禁的诊断要点，若咳嗽后才出现尿液流失则判定咳嗽压力诱发试验结果为阴性，提示漏尿是由咳嗽引发逼尿肌过度活动造成的。体格检查时，首先于患者平卧位行咳嗽压力诱发试验，如果试验中未见尿液流失，则可于患者站立位在膀胱充盈的条件下（容量至少300ml）重复咳嗽压力诱发试验以增加其灵敏度。医生常要求患者在膀胱充盈的情况下前来就诊以确保咳嗽压力诱发试验能在膀胱排空前进行[12]。

　　行站立位咳嗽压力诱发试验时，要求患者站于检查台旁一只脚踩在台阶上，检查者屈身分开患者阴唇暴露尿道口，在嘱患者咳嗽的同时检查者直接观察尿道口。若未见尿液流失，即使患者确实存在SUI症状，检查者仍需通过测量排尿量确定患者在接受检查时已处于膀胱充盈状态，并通过导尿或膀胱超声检查测量残余尿。必要时检查者可行膀胱灌注至患者诉膀胱明显充盈感或容量达300ml以上然后再重复站立位咳嗽压力诱发试验，若此时试验结果仍为阴性，尽管患者确实存在SUI症状，推荐行多通道尿动力学检查。

　　评估尿道移动度

　　对于存在尿道下移，平卧截石位用力时尿道与水平面夹角超过30度的女性患者，抗尿失禁手术的成功率更高，相反，如未见尿道下移，行治疗SUI的尿道中段悬吊术手术失败率增加1.9倍[13]，即存在尿道下移的患者为单纯性SUI。棉签试验是测定尿道移动度的传统方法[14]，其他评价方法还包括测量POP-Q系统中的Aa点，视诊、触诊和超声检查[15-17]。对于不存在尿道下移的患者，尿道注射膨胀剂治疗可能比悬吊术或耻骨后抗尿失禁手术更有效。

　　测量残余尿量

　　在尿流动力学评价中，只有当患者的残余尿量指标小于150ml时才符合定义设想的单纯性SUI[11]。残余尿量增多提示患者存在膀胱排空异常或与慢性尿潴留相关的尿失禁（过去称之为充盈性尿失禁）。残余尿量增多且不伴POP提示病情较复杂，需要评价患者膀胱排空机能是否存在异常，常用的方法是压力-流率尿流动力学检查。

　　【多通道尿流动力学检查】

　　对于单纯性SUI患者，即压力刺激时可见尿液自尿道口漏出、尿常规结果正常（无尿路感染）、不伴超过处女膜环的POP、残余尿量正常的患者，计划初次抗尿失禁手术前不必行多通道尿流动力学检查。随机对照试验结果表明，由有经验的妇科泌尿医师进行基本术前评估与术前行多通道尿流动力学检查相比，单纯性女性SUI患者尿道中段悬吊术术后1年结果无差异。然而，对于复杂性女性SUI患者（表1），术前多通道尿流动力学检查以及其他诊断性检查可能有益于治疗方案的选择，是否行术前进一步诊断性检查取决于本文中描述的UI基本评估及其临床判断，医疗服务者应当依据临床判断来决定是行术前多通道尿流动力学检查还是寻求经验丰富的妇科泌尿及盆底重建手术专家指导。

　　【结论和推荐】

　　压力性尿失禁是女性的常见病，妇产科医师在该病的诊疗中十分重要。美国妇产科医师学会和美国妇科泌尿协会推荐在初次尿道中段悬吊术前对有症状的单纯性SUI患者进行以下六步基本评估：

　　1.询问病史

　　2.尿常规检查

　　3.体格检查

　　4.验证压力性尿失禁症状

　　5.评估尿道移动度

　　6.测量残余尿量

　　循证医学证据表明，对于保守治疗无效且愿意接受尿道中段悬吊术的单纯性女性SUI患者，基本的术前评估与术前多通道尿流动力学检查效果相当，不会影响治疗效果[11]。然而，对于复杂性女性SUI患者，术前多通道尿流动力学检查进一步诊断评估可能有益于治疗方案的选择，是否行术前多通道尿流动力学检查取决于术前六步UI基本评估及其临床判断。

表1 单纯性SUI与复杂性SUI的基本评估结果

　　*应详细了解患者的用药史（包括非处方药物）以判断是否由于某种药物影响了膀胱或尿道功能从而导致尿失禁或排尿困难。

　　反复发作的尿路感染是指12个月内有三次感染记录或6个月内有两次感染记录。

单纯性女性压力性尿失禁的术前评估