困境儿童保障基本生活保障申请书

发布时间：2020-12-07 15:40:29

**市_____镇（街道）困境儿童保障

基本生活保障申请书

姓名：____李**______ 性别：____男_____

民族：________汉__出生年月：___20**年*月*日________

户籍地：江苏省**市**镇**村**号___________________

申请理由：智力残疾三级

特此申请：

申请人（监护人）签字：

联系方式：

年 月 日

困境儿童保障基本生活保障申请书

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