团队名称

课题名称

专题类别

□专题一 □专题二 □专题三

实践地点

负责人

姓 名

性 别

民 族

出生年月

所在学院

入学时间

学 历

专 业

联系方式

宿 舍

家庭住址

简介（150字以内）

指导教师一

姓 名

性 别

民 族

出生年月

所在单位

学 历

职 称

职 务

联系方式

研究方向

简介（150字以内）

指导教师二

姓 名

性 别

民 族

出生年月

所在单位

学 历

职 称

职 务

联系方式

研究方向

简介（150字以内，如只有1名指导老师，此部分表格可删除）

成员组成（不用填负责人）

姓 名

性别

学院

学历

年级

联系方式

备注

实践内容设计

重点阐述

实践日程安排

项目特色与优势

研究基础或者前期筹备情况

预期成果

经费预算

校团委

意见

负责人签字 （盖章）

年 月 日