姓 名

身份证号

联系电话

人员类别

职工医保 □ 居民医保 □ 离休人员□

参保属地

市 区（县）

工作单位

疾病诊断

确诊时间

年 月 日

特药定点医疗机构

解放军第九四医院

特药定点药店

口江西汇仁堂药品连锁有限公司福州路店

口黄庆仁栈华氏大药房永外正街店　

特药名称

通用名

重组人血管内皮抑制素注射液　

商品名

恩度

特药责任医师意见

　申请依据（首次申请填写）：原发性肺癌诊疗规范及专家共识推荐

以下评估后填写

当前治疗方案：

恩度□ 吉西他滨□ 培美曲塞□ 替吉奥□ 凯美娜 □ 特罗凯 □ 易瑞沙□ 力朴素□ 放疗□　

当前特药治疗方案属于： 辅助□ 一线□ 二线□ 三级及以上□

特药用法用量：静滴15mg/d,d1-d14

责任医师签章：

年 月 日

特药定点医疗机构医保管理部门意见

医院医保管理部门盖章：

年 月 日

姓 名

性别

身份证号

人员类别

职工医保 □ 居民医保 □ 离休人员□

参保属地

市 区（县）

联系电话

特药定点医疗机构

特药定点药店

疾病诊断

确诊时间

年 月 日

特药名称

特药使用

起始时间

年 月 日

特药定点医疗机构意见

经评估，该患者无需继续使用特药_____________。

责任医师签章： 医院医保管理部门盖章：

年 月 日