厦门市企业职工生育保险待遇申领表

发布时间：2020-10-14 18:40:27

厦门市企业职工生育保险待遇申领表



厦门市企业职工生育保险待遇申领表

参保单位

□区属单位□市属单位

参保人

姓名

保险号

联系电话

代理人

姓名

身份证号码

联系电话

本地银联卡户名

银行

卡号

生育或手术类别

分

娩

□顺产（含怀孕7个月以上早产、引产）

□难产（含剖宫产）

□多胞胎生育

（请于相应“□”内打“√”或涂黑，前后同）

分娩日期

年月日

胎儿数

计划生育服务证号码

计划生育服务证发证机关

签发日期

年月日

生育医学证明号码

出具医学证明医疗机构

签发日期

年月日

流

产等

□不足4个月流产、引产或宫外孕

□4—7个月流产、引产或宫外孕

手术日期

年月日

手术医疗机构

计划生育手术

□放环

□取环

□绝育手术

□复通手术

手术日期

年月日

手术医疗机构

生育前累计缴费月数

（不含生育当月）

个月

参保人签名

用人单位或

所辖居委会（盖章）年月日

生育时缴费情况

□正常缴费□停保

填写说明：

1、本表一式一份，规格为A4纸，请上网下载填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；下载网址为：或；

2、单位市区属问题，请咨询本单位人事或电话咨询12333，区属职工请到相应区社保中心办理，以免误跑；

3、累计缴费月数请电话咨询12333或上网查询；

4、申领流程、须备材料，请上网下载查询《厦门市企业职工生育保险待遇申领须知》，网址同上；

5、盖章：在职人员由用人单位盖章，外地户籍失业人员由原用人单位盖章，本市失业人员由所辖居委会盖章。

厦门市企业职工生育保险待遇申领表

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