山西省专业技术职称申报评审表【模板】

发布时间:


山西省专业技术职称申报评审表


名:
工作单位:现任职称
(职业资格)
申报职称:
填表时间:

山西省人力资源和社会保障厅监制




1、本表供申报评审各级别专业技术职称使用。
2、本表应用钢笔填写或计算机打印,内容要具体、真实,字迹要端正、清楚。
3、申报评审时须提交本表一式五份。经评委会评审通过并经相关部门核准后,由申报人人事档案保管单位存入个人档案。本表不退回申报人。
4、本表共12页,用A4纸双面打印填写,左竖装订(距左边缘不超10MM3-7页如填写内容较多,可另加附页。





曾用名


出生年月户籍所在地毕业院校



(学位)



政治面貌
起止年月






参加工作时间现职称(职业资格)
及聘任时间
人事档案管理单位
现从事专业技术工作
取得现职称(职业资格)时间及审批机关

现(兼)任行政职务及
任职时间参加何种学术团体,任何种职务,有何社会
兼职



注:学历情况请从中专开始填起,无中专以上学历从初中开始填起。
1


起止时间

学习内容



办学单位

注:主要填写参加各类学习培训、进修和接受继续教育情况。

起止时间



从事何专业技术工作



注:从参加工作开始填写,所列各项时间段应前后衔接。
2



任现职称以来品德、知识、能力、业绩等表现

3

任现职称前主要专业技术工作业绩
起止时间
完成的项目、课题、工作等
本人承担角色(主持、骨干、参
与)
完成情况及效果

4

任现职称后主要专业技术工作业绩


获奖项目
获奖名称及等级
授予部门
本人排名



完成项目、课题情况
起止时间
项目(课题)名称
下达单位及时间
本人排名或承担角色(主持、骨干、参
与)
完成情况及效果
5






专利名称

专利号
批准部门
本人排名
成果转化收益



取得的其它专业技术工作业绩成果
起止时间
承担专业技术工作名称
完成情况及效果
本人承担角色(主持、骨干、参与)
6


任现职称后著作、论文及重要技术报告
公开发表(出版)的论文、著作、译著
论文/著作题目

发表时间

刊物名称

刊物主办单位(书号)//著作出版社


作者排名或完成字数

7

专业技术分析报告、实例材料
(含未公开发表但提交评审答辩用)




撰写时间

解决的技术(专业)问题及效果

注:1、“作者排名分别为独立、第一、第二......。合著的著作须注明本人完成的章节和字
数。
2、“技术分析报告实例材料属于未公开发表的,提交评审时须由工作(聘用)单位加具核实意见。



考试类别

考试科目

等级及成绩

组织考试单位

注:属于考评结合专业的必须填写专业考试成绩。

年度及任职期满考核结果
8


年度考核结果





任职期满考核结果


注:正常晋升者须填写任现职称(职业资格)以来近五年的年度考核结果。申报评审时任期不满的,须填写上一任职称期满考核结果。

工作(聘用)单位鉴定意见


单位负责人签名:
主管部门或公共就业和人才服务机构审核意见
9



部门负责人签名:
县(区、市)人社局审核意见

经办人签名:

市人社局(省主管部门)审核意见
经办人签名:

注:工作单位与档案管理单位不一致的,需经档案管理单位加注意见。
10


答辩主要内容:
答辩结果:
答辩专业(学科)组组长签名:
11





专业(学科)组组长签名:
执行评委人数表决结果

实际参加人数赞成人数反对人数弃权人数
评委会主任签名:






12

专业技术职称申报材料真实性
承诺书

本人申报专业技术职称,承诺所提供各种表格、相关证书、业绩成果、论文论著等全部材料(原件及复印件)均真实可靠。如有任何不实,愿按照《职称评审管理暂行规定》(人力资源和社会保障部令第40号)的有关规定接受处理。
学历证书编号:学位证书编号:
申报人:


经审核,兹承诺我单位工作人员同志所提供的职称申报材料属实。如有弄虚作假,愿承担相应责任。
位(盖印)负责人(签名)

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