工程名称：花果园五里冲棚户区、危旧房改造项目Q区8~9#楼商铺隔墙砌筑工程

取样部位：商铺隔墙砌筑

样品名称：水泥（规格P·O42.5）

取样数量： 各取一组

取样地点：施工现场

见证取样记录

见证送样记录

（规格P·O42.5）一组。数量：200T，厂家：贵阳海螺盘江水泥有限责任公司

原样送检 ，并加盖有见证取样章

取 样 人：

送 样 人：

见证取样人：

见证送样人：

取样日期： 年 月 日

送样日期： 年 月 日

说明：

1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、见证人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。

2、本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。

工程名称：花果园五里冲棚户区、危旧房改造项目Q区8~9#楼商铺隔墙砌筑工程

取样部位：商铺隔墙砌筑

样品名称：五眼砂（粗砂）

取样数量： 各取一组

取样地点：施工现场

见证取样记录

见证送样记录

五眼砂（粗砂）一组。产地：龙洞堡砂石厂。

原样送检，并加盖有见证取样章

取 样 人：

送 样 人：

见证取样人：

见证送样人：

取样日期： 年 月 日

送样日期： 年 月 日

说明：

1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、见证人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。

2、本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。

工程名称：花果园五里冲棚户区、危旧房改造项目Q区2~9#楼商铺隔墙砌筑工程

取样部位：商铺隔墙砌筑

样品名称：M30水泥砂浆试压块一组

取样数量：取一组

取样地点：施工现场

见证取样记录

见证送样记录

M30水泥砂浆试压块一组。

M30水泥砂浆试压块一组。

取 样 人：

送 样 人：

见证取样人：

见证送样人：

取样日期： 年 月 日

送样日期： 年 月 日

说明：

1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、见证人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。

2、本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。

工程名称：花果园五里冲棚户区、危旧房改造项目Q区2~7#楼商铺隔墙砌筑工程

取样部位：商铺隔墙砌筑

样品名称：C20混凝土试压块一组。

取样数量：取一组

取样地点：施工现场

见证取样记录

见证送样记录

C20混凝土试压块一组。

C20混凝土试压块一组。

取 样 人：

送 样 人：

见证取样人：

见证送样人：

取样日期： 年 月 日

送样日期： 年 月 日

说明：

1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、见证人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。

2、本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。

工程名称：花果园五里冲棚户区、危旧房改造项目Q区2~9#楼商铺隔墙砌筑工程

取样部位：商铺隔墙砌筑

样品名称：M35水泥砂浆（配合比）

取样数量：取一组

取样地点：施工现场

见证取样记录

见证送样记录

M35水泥砂浆。

M35水泥砂浆。

取 样 人：

送 样 人：

见证取样人：

见证送样人：

取样日期： 年 月 日

送样日期： 年 月 日

说明：

1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、见证人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。

2、本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。

工程名称：花果园五里冲棚户区、危旧房改造项目Q区2~7#楼商铺隔墙砌筑工程

取样部位：商铺隔墙砌筑

样品名称：C20混凝土(配合比)

取样数量：取一组

取样地点：施工现场

见证取样记录

见证送样记录

C20混凝土。

C20混凝土。

取 样 人：

送 样 人：

见证取样人：

见证送样人：

取样日期： 年 月 日

送样日期： 年 月 日

说明：

1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、见证人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。

2、本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。

工程名称：花果园五里冲棚户区、危旧房改造项目Q区2~7#楼商铺隔墙砌筑工程

取样部位：商铺隔墙砌筑

样品名称：φ6钢筋、φ12钢筋

取样数量：各取一组 共2组

取样地点：施工现场

见证取样记录

见证送样记录

钢筋：

Φ6盘圆、批号：152726879，吨位：27.7吨、产地：水钢。

Φ12三级钢、批号：152453684，吨位：29.2吨、产地：水钢。

原样送检，并加盖有见证取样章

取 样 人：

送 样 人：

见证取样人：

见证送样人：

取样日期： 年 月 日

送样日期： 年 月 日

说明：

1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、见证人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。

2、本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。

工程名称：花果园五里冲棚户区、危旧房改造项目Q区2~7#楼商铺隔墙砌筑工程

取样部位：商铺隔墙砌筑(圈梁、构造柱)

样品名称：C20混凝土试压块一组。

取样数量：取一组

取样地点：施工现场

见证取样记录

见证送样记录

C20混凝土试压块一组。

C20混凝土试压块一组。

取 样 人：

送 样 人：

见证取样人：

见证送样人：

取样日期： 年 月 日

送样日期： 年 月 日

说明：

1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、见证人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。

2、本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。