个案护理查房

时 间： 2018-05-03 科 室： 儿 科

主 查 人：xx 主查人职务： 护士长助理

责任护士：xxx 记 录 者： xxx

查房内容： 358床 xxx 咳嗽

参加人员：

未参加者阅后签名：

一、责任护士汇报病史：

xxx：358，xx，女，3月，因“咳嗽一天”于2018-05-03 11：00分由门诊拟“咳嗽”收住入院，抱入病室，患儿1天前因调护失宜，外感风热出现咳嗽，起初为阵发性单咳，渐加重为阵发性连声咳，喉中有痰，不能咯出，入室T：37.0℃、P：124次/分、R：29次/分、W：7.5kg，患儿咳嗽阵作，咳声重浊，喉中有痰不能咯出，鼻塞流涕，纳乳欠佳，二便调，舌质红，苔薄黄，指纹浮紫隐于风关，证属：风热犯肺。入院予儿科二级护理、人工喂养、雾化吸入、中药平喘止咳贴贴于神阙穴及膻中穴、补液抗炎抗病毒，完善各项检查等对症处理，入院当天的用药有头孢呋辛、利巴韦林、炎琥宁、氢化可的松琥珀酸钠、及小儿氨加黄敏口服，27/8查肝肾功能显示：谷丙转氨酶：71.3U/L,谷草转氨酶：57.5U/L，肌酸激酶同工酶36.12U/L，医嘱静脉用药改为头孢呋辛、更昔洛韦、复合辅酶、还原型谷胱甘肽及肌苷片和复方甘草酸苷胶囊口服以保肝和营养心肌，05/05患儿全身出现散在疱疹样皮疹，与儿肤康洗剂外洗以及重组人干扰素α2b软膏外涂。

二、 相关护理问题及护理措施：

05-03护理问题：

（一）咳嗽—与脏腑娇嫩、邪犯肺卫、肺失宣肃有关

1、指导家属帮助患儿拍背的正确方法并嘱其多拍背。

2、给予患儿多饮温开水以增加身体所需的水份。

3、嘱家属奶瓶的奶嘴孔不宜过大，减慢奶液速度，防止引起呛咳。

4、喂奶后及时竖起拍背，防止奶液回流及吐奶。

5、病室每日开窗通风，保持空气新鲜流通，室内不宜放置鲜花及吸烟。

6、室温控制在18℃—22℃，湿度控制在55%—65%。

7、按医嘱给患儿用药，雾化吸入后加强拍背及饮水。

评价：05—05 咳嗽较前好转

（二）清理呼吸道低效—与患儿年幼无力咳嗽有关

1、改善患儿的呼吸功能，必要时给予氧气吸入。

2、保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔痰液及分泌物。

3、必要时床边备好吸痰器。

4、多饮水、多拍背，帮助痰液的排出。

5、密切观察患儿痰液排出情况。

评价：05—06 患儿听诊肺部干湿罗音较前明显减轻，呼吸道通畅。

（三）属焦虑—与家属缺乏疾病相关知识有关

1、耐心向家属讲解此类疾病的相关知识，使其能大致了解

2、态度和蔼，和家属建立良好的医患关系，表示理解和同情。

3、耐心倾听家属的叙述和困惑，让其释放压力，同时给予相应的安慰，认真回答家属提出的各种问题，取得家属的信任和合作。

评价：05—06 患儿家属能基本了解患儿病情并表示能积极配合治疗。

（四）有窒息的危险—与患儿年幼不能有效咳嗽排痰有关

1、遵医嘱给予患儿雾化吸入，结束加强有效拍背，以助排痰。

2、保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔痰液及分泌物

3、采取右侧卧位，头偏向一侧，以防止呕吐误吸。

4、奶瓶的奶嘴孔不宜过大，减慢奶液速度，防止引起呛咳。

5、喂奶后及时竖起拍背，防止奶液回流及吐奶引起窒息。

评价：05—06 患儿未发生窒息现象。

05—07护理问题：

（一）肝功能及心肌受损—与病毒感染有关

1、按医嘱及时给与患儿使用保肝及营养心肌的药物。

2、嘱家属给与患儿多休息，减少心肌的耗氧量。

3、及时复查肝功能和心肌酶谱，了解改善情况。

个案护理查房（咳嗽）