姓名： 　　　　 家庭人口： 　 人，建档立卡时间： 年　　月，享受低保： 人，是否五保户：是[ 　 ]否[ ]

住房情况：是否危房：是[ 　 ]否[ 　 ]； 如果是：主要问题是：①基②墙、柱、梁、板、屋架③其他　　　　　　　，是否享受房屋改造补贴：是[ 　 ]否[ 　 ]； 如果是：开始时间：　　　年　　　月，享受金额：　　　　元。

是否是异地搬迁户：是[ 　 ]否[ 　 ]；如果是，现住房面积　　　 平方米，建房负债　 　　 元。

教育情况：是否享受资助资金：是[ 　 ]否[ 　]，开始时间：　 年　　 月，享受　　　次，总资助资金　　　　元；

义务教育是否存在辍学：是[ 　 ]否[ 　 ]；辍学原因：　 　 　①家庭困难②学生身体原因③学生不愿上学④其他　 　　 。

你家是否有上初中、小学的学生：有[ ]没有[ ]；如果有，是否免除学杂费及书本费：是[ 　 ]否[ 　 ]；是否住校：是[ 　 ]否[ 　]，如果住校，是否得到寄宿生生活补助：是[ 　 ]否[ 　]，补助　　　　　 元每人每年。

医疗情况：是否免费参加居民基本医疗保险（新农合）：是[ ]否[ ]是否免费购买重大疾病商业补充保险：是[ 　 ]否[ 　 ]，每人标准　　　　元。享受大病救助资金　 　　 万元。你家是否有医保卡：有[ 　 ]没有[ 　 ]；如果有，是一户一张卡[ 　 ]，还是一人一张卡[ ]；你觉得医疗报销是否方便：是[ 　 ]否[ 　]。

贫困户精准脱贫登记证：有[ ]没有[　 ] 　贫困户信息是否健全：是[　 ]否[　 ]

结对帮扶干部信息是否健全：是[ 　 ]否[ 　] 帮扶干部姓名： 电话号码：

精准到户扶贫政策宣传手册：有[ ]没有[ ] 帮扶干部动态记录手册：有[ 　 ]没有[ 　 ]

得到扶贫产业帮扶项目（项目名称）： 　　 开始时间：　　　年　　　月，入股资金：　　 万元，年收益：　　 元。

你家当前所享受的帮扶措施有：　　　　　　　　　　　　；

①资金支持②岗位支持③产业支持④技能培训⑤住房改造⑥医疗救助⑦助学帮扶⑧其他⑨无

你认为你家今年上半年收入与2016年上半年相比：增加[ 　 ]不变[ 　 ]减少[ 　 ]

你家是否有下列人员：[ 　]①残疾人②重病病人③慢性病人④智障病人⑤孤儿⑥无

是否负担得起医疗费用：是[ ]否[ ]，全年医疗费用：　 　　 元，报销医疗费：　 　　　 元。

你认为本村是否严格履行了贫困精准识别和认定程序：①是 ②否；理由是：[ 　　　　　　　 ]（可多选）①没有经过村级初审并入户调查②没有经过村民代表大会评议并公示③没有经过乡镇核查并公示④没有经过县级审核并公告后批复⑤没有经过签字确认

你认为本村是否严格履行了贫困退出程序：　　　　　①是②否；理由是：[ 　　　　　　　　 ]（可多选）

①没有经过村民小组提名②没有经过村支“两委”和驻村工作队核实⑧没有经过拟退出贫困户认可④没有经过村内公示无异议后公告退出⑤没有经过乡镇人民政府核实⑥没有经过拟脱贫户签字确认

你对近两个月来，本村的扶贫工作成效是否满意：[ 　　　　 ]①非常满意②比较满意③比较不满意④不满意⑤非常不满意；

本村是否有居住在危房里的农户：有[ 　 ]没有[ 　 ]；如果有，该农户姓名是[ ]（请入户核实）

本村是否有比贫困户生活更困难的农户：有[ 　 ]没有[ 　]；如果有，该农户姓名是[ ]（请入户核实）