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　　事实和理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　证据名称：　　　　　　　　 证据来源：　　　　　　　　　

　　证人姓名：　　　　　　　　 联系方式：　　　　　　　　　

　　附件：1.申请书副本　　份

　　2.其他有关材料　 份

　　3.身份证复印件或户籍复印件

申请人： （签名、盖章或者按指印）

年　月　日

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