护理工作核心制度

一、 查对制度

（一） 医嘱查对制度

1、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次，护长每日与责任护士参加总查对医嘱一次。

2、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

3、临时执行的医嘱，需经第二人核对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

5、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

（二） 服药、注射查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清都，不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、1精药物时，严格执行（毒麻药的管理）规定。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安部，经另一人核对后方可使用。

7、严格执行床边双人核对制度。

（三） 手术室查对制度

1、手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药，输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

3、手术人员术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配药报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同核对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

4、手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。

5、用药与输血应按临床科室查对制度要求进行查对。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品须经二人核对无误后，方可使用。

6、手术室用的一切无菌物品需查对灭菌效果指示剂，证明已达到灭菌效果方可使用。

（四） 输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。

1、抽血交叉配血查对制度

（1） 认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。抽血时要有2名护士核对无误后执行。

（2）抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

（3）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

（4）抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士、责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

2、取血查对制度：到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以保存血的外观，必须确认无误；血袋须防入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

3、输血查对制度

（1） 输血前病人查对：须由两名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量、血液种类、有效期；核对供血者的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

（2） 输血前用物查对：检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

（3） 输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

（4） 输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

（5） 完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。

（五）饮食查对制度

（1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣教治疗饮食的治疗意义。

（2）发放饮食前，查对饮食与饮食种类是否相符。

（3）开餐前在病人床头卡再查对一次。

（4）对禁食病人，应在饮食本和床尾设有醒目标志，并告之病人及家属禁食的作用和时限。

（5）应病情限制食物的病人，家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。

二、交接班制度

（一） 值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

（二） 交班前，主班（责任、执行）护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入病人，在交班时安排好护理工作。

（三） 每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告，交接物品。做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符合不交接）。

（四） 值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班各项工作，处理好用过的物品。为接班者做好用物准备，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。

（五） 早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况，要求做到三清：交班本上要写清、口头要讲清、病人床头要看清。

（六） 交班内容包括：

1、病人总数，出入院、转院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。

2、医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

3、查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

4、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。

（七） 交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

（八） 其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

（九） 交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交接不清、发生差错事故或物品遗失，应由接班都负责。

（十） 交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

二、 分级护理制度

医生根据病人病情开具护理等级医嘱，级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为绿色、三级护理可不设标记。）

（一） 特别护理

1、适用对象

病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。

2、护理内容

（1） 安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。

（2） 制订护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。

（3） 备好急救所需药品和物品。

（4） 做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。

（二） 一级护理

1、适用对象

病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。

2、护理内容

（1） 严密观察病情变化。一般每15-30分钟巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等，观察用药后的反应及效果。

（2） 严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。

（3） 加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。

（三） 二级护理

1、适用对象

病人病情较重，部分生活不能自理。

2、护理内容

（1） 1-2小时巡视病人一次，观察病情。

（2） 按相应护理常规护理。

（3） 给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。

（四） 三级护理

1、适用对象

病人病情较轻，生活能基本自理。

2、护理内容

（1） 每班巡视病人，观察病情。

（2） 按相应护理常规护理。

（3） 给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

四、护理缺陷、纠纷登记报告制度

（一） 护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规、遵守护理服务职业道德。

（二） 各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。

（三） 发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

（四） 发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

（五） 发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、护士长和科主任。由病区护士长当日报护理部，并交书面报告。

（六） 各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果及处理意见1周内连报表送护理部。

（七） 对发生的护理缺陷，组织护理缺陷委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

（八）发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作的薄弱环节制定相关的防范措施。

（九） 发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。

（十） 护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

五、护理查房制度

（一） 行政查房

1、护理部查房：由护理部总护长、各科护长参加，每季度一次，重点检查有关护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行情况。

2、科护长查房：由科护长主持，科内护理人员参加，每周一次，重点检查科内四种表格书写质量，消毒隔离质量，技术操作质量。

（二） 业务查房

1、查房的内容：选择有指导意义的病例，从病人诊断治疗、护理效果及互相之间影响，进行分析，总结经验，找出差距，制定出新的护理计划。

2、查房形式：由护理部组织业务查房，每月一次。科护长组织业务查房，每周一次，查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，让大家熟识病倒，查阅资料，做好发言的准备，讨论结束时由主持人进行小结，对本次查房进行评价。

3、做好查房记录，妥善保存有关查房资料，以便总结经验。

六、护理会诊制度

（一） 专科护理会诊

1、护师以上技术职称，大专以上学历，专科工作满十年者具备会诊资质。

2、病区遇有本区不能解决的护理问题时，应由病区组织跨病区、多专科的护理会诊，必要时护理部负责协调。

3、进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

4、讨论时由管床护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

5、会诊结束时由病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。

（二） 疑难病倒护理会诊

1、病区收治疑难病倒时，应及时提出申请，由病区护士长组织会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并按要求记录。

2、对特殊病倒或典型病倒，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。

七、危重病人抢救制度

（一） 要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

（二） 病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

（三） 一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪用或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

（四） 工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

（五） 当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。

（六） 参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

（七） 抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

（八） 及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所有药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

（九） 对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。

（十） 及时与病人家属或单位联系。

（十一） 抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充急救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

八、护理文书管理制度

（一） 书写要求

依据《广东省病历书写规范》，护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：

1、护理记录书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2、护理记录书写应当使用蓝黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用黑色和红色签字笔。

3、护理记录书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、护理记录书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、护理记录应当按照规定的内容书写，并由相应护士签名。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。

6、进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录。进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

（二） 管理要求

1、护理部建立护理质量控制标准，危重病人护理记录随时检查，保证记录的真实性。

2、重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和护理行为（护理操作、安全措施等）。

3、住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。

4、病历保管方面在解决争议过程中负有举证的责任。严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

（1）住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。

（2）门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由病人自己保管。

5、健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错，意外的报告材料。

6、护理资料的复印：可复印体温单、一般病人护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单，不可复印病人入院评估单、医嘱治疗执行单、交班本等。

7、护理记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。

8、治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。

9、各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理部同意后，方可在临床使用。

九、输血、输液反应的处理报告制度

（一） 输液反应的处理报告制度

当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：

1、立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。

2、配合值班医师，对症治疗、抢救。

3、留取标本及抽血培养。

4、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器、头皮针及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋，把输液瓶（袋）连滴管、针头包好，放冰箱保存，与药剂科或检验科联系，药品待药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌实验室作相关的细菌学检验。

5、上述各项均应填写输液反应报告表，上报护理部、感染管理科、医务科，并做好护理记录及交班工作。

6、准确记录病情变化及处理措施。

（二） 输血反应的报告处理制度

输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输液速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

1、减慢或停止输血，用新的输液管静脉滴注生理盐水维持静脉通道。

2、立即通知值班医师，报告医教科、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

3、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

（1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

（2）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。

（3）将血袋连输血管、针头包好送血库做细菌学检验。

（4）准确做好护理记录。

十．医疗废物分类管理制度

1、临床科室医务人员要严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》及有关配套文件的规定执行医疗废物管理。

2、护士长负责本科室医务人员有关医疗废物管理知识的培训、指导、监督和管理。

3、护士长要加强对本科室医疗废物的管理，防止发生医疗废物泄漏、丢失、买卖事件。

4、在进行医疗废物分类收集中，医务人员要加强自我防护，防止职业暴露。

5、临床科室要对从事医疗废物分类、收集的人员提供必要的职业防护措施。

6、医疗废物包装袋(箱)颜色为黄色，生活垃圾包装袋为黑色。

7、盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装袋(箱)进行认真检查，确保无破损、渗漏。少量药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

8、盛装医疗废物的每个包装袋(箱)外表面有警示标识。盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3／4时，由临床科卫生员采用有效的封口方式进行封口，确保封口的紧实、严密，然后在每个包装袋(箱)上粘贴有警示标识、不同类别医疗废物的中文标签，填写中文标签的内容：科室、交接班日期、医疗废物类别、经手人签名。

9、包装袋(箱)的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装袋。

10、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

11、科室的医疗废物暂时存放点有分类收集方法的示意图或者文字说明。

12、每天医疗废物交接完毕后，科室工作人员对医疗废物暂存地进行清洁和消毒。

13、科室工作人员按照规定时间与卫生班接收人员履行医疗废物交接、称重手续，并登记、签名。

护理工作核心制度