附件4

无违法犯罪记录及现实表现证明

兹有我辖区人员 ，身份证号： ，在我辖区无违法犯罪记录，现实表现良好。

户成员情况（注明关系）：

1、 ，身份证号： ，在我辖区无违法犯罪记录，现实表现良好。

2、 ，身份证号： ，在我辖区无违法犯罪记录，现实表现良好。

3、 ，身份证号： ，在我辖区无违法犯罪记录，现实表现良好。

警务室民警签名： 年 月 日

派出所领导签名： 年 月 日

部门公章（盖章）

无违法犯罪记录及现实表现证明