英大泰和人寿团体医疗保险操作办法
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英大泰和人寿团体医疗保险操作办法
为了进一步完善多层次的医疗保障体系，提高职工及退休人员的医疗保障水平，减轻患大病、重病员工的负担，经2013年4月2日职工代表大会团组长联席会议讨论通过，厂（公司）于2013年9月16日与英大泰和人寿保险股份有限公司签订了“补充医疗保险协议”。为规范团体医疗保险管理模式，做好医疗费用报销工作，结合我厂（公司）的实际，制定本操作办法。
一、实施范围：
厂（公司）依法合规进行一次性补充医疗保险投保，与英大泰和人寿保险股份有限公司（以下简称英大人寿保险）签订的“补充医疗保险协议”规定的相关内容。
二、基本原则：
以全员保障为主，以解决职工就医负担为重点；以基本医疗保险为主，以英大医疗保险协议为补充；根据企业承受能力，及时适当进行调整。三、保障方式：
根据就医需求，自行发生医疗费用后，按照本办法的相关规定，采用报销的方式，提高医疗保障水平。
四、享受对象：
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在职职工、内退职工、退休人员及按国发„1978‟104号文件规定的退职人员。
五、投保项目及报销内容：
投保项目普通门急诊45种慢性病38种重大疾病
报销内容
治疗费、药费；②药店现金购药费用；
报销金额
退休2000元/人/年
员工在医疗机构产生的现金医疗费用：①医院门急诊的检查费、在职1500元/人/年患有约定中45种慢性病的员工在医疗机构产生的现金医疗费用在职：2000元/人/年①医院门急诊的检查费、治疗费、药费；②药店现金购药费用退休：2500元/人/年员工在医院门急诊产生的个人自付金额或检查费、治疗费、药费的现金医疗费用按比例报销。（包括地方大额门诊）员工住院治疗后，先从医疗保险报销，再由英大人寿按比例报销。
按90%报销限额15万元/人/年在职按85%报销；退休按88%报销限额15万元/人/年
住院
六、报销流程：
（一）普通急门诊、45种慢性病1、报销人准备资料
（1）普通门急诊：理赔申请书、身份证复印件、医疗费用发票及医疗费用明细或处方。
（2）45种慢性病：理赔申请书、身份证复印件、医疗费用发票及医疗费用明细或处方、二级或二级以上公立医院出具的门诊手册、二级或二级以上公立医院出具的诊断证明书。
2、各单位综合管理员汇总本单位报销人员的资料，并报至英大人寿保险设在厂（公司）的服务专员处。
3、英大人寿保险服务专员审核资料，并就相关人员需补充的资料进行说明，指导报销工作。
4、英大人寿保险汇总报销资料，并报人力资源部审查、备
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案。
5、人力资源部审查无异议后，英大人寿保险开始报销。（二）持有地方大额门诊手册、38种重大疾病1、报销人准备资料
（1）持有大额门诊手册：理赔申请书、身份证复印件、医疗费用报销分割单原件、大额门诊手册复印件、二级或二级以上公立医院出具的门诊手册（或住院病历原件）。
（2）符合38种重大疾病：理赔申请书、身份证复印件、医疗费用发票及医疗费用明细或处方（或医疗费用报销分割单原 