妇产科学内容整理

第3章 女性生殖系统生理

【知识点1】月经：指伴有卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经的出现是生殖功能成熟的重要标志。

（1）月经第一次来潮称为月经初潮，多在13~14岁之间，但可能早在11岁或迟至15岁。

（2）两次月经第1日的间隔时间称为一个月经周期，一般为21~35天，平均28天。

（3）每次月经持续时间称为经期。一般为2~8日，平均4~6日。

（4）正常月经量20~60ml，超过80ml为月经过多。

【知识点2】卵巢的功能：①产生卵子并排卵的生殖功能；②产生性激素的内分泌功能。

排卵周期：从青春期开始至绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化，称为卵巢周期。

卵巢合成激素种类为：雌激素、孕激素及少量雄激素。

雌激素的合成机制见P19

【知识点3】排卵日期的计算：下次月经来潮前14日左右；

【知识点4】月经周期中各激素的变化情况（仔细看书）

【知识点5】排卵的提示：

①宫颈粘液周期性变化：宫颈粘液分泌量不断增加，至排卵期变得稀薄、透明，拉丝度可达10cm以上。粘液干燥后可见羊齿植物叶状结晶；（妊娠后见珠豆状椭圆体）

②阴道粘膜的周期性变化：雌激素作用下阴道上皮底层细胞增生，逐渐演变成复层扁平上皮，上皮细胞内富含糖原，经乳酸杆菌分解变成乳酸，保持阴道内的酸性环境，防止病原菌增殖；

③输卵管周期性变化：输卵管肌层发育，上皮分泌增加提供营养物质，平滑肌节律性收缩振幅及频率加强；

④基础提问：在排卵后由于孕激素的作用，基础提问会提高0.3~0.5℃，可作为判定排卵日期的标志之一。

【知识点6】卵巢性激素的生理作用（孕激素和雌激素）P20

第4章 妊娠生理

【知识点1】受精卵形成及着床相关知识点：

（1）精子获能的部位在输卵管壶腹部与峡部连接处；

（2）晚期囊胚在宫腔着床时间为受精后7~8天；

（3）受精卵着床经过定位、粘附、侵入三个过程；

【知识点2】受精卵着床的条件：

①透明带消失；

②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；

③囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调；

④孕妇体内有足够量的孕酮。

【知识点3】孕周从末次月经第一日算起，通常比排卵或受精时间提前2周，比着床时间提前3周；妊娠10周（即受精后8周）内的人胚称之为胚胎；妊娠11周起称为胎儿。

①20周前：胎儿身长＝（妊娠月份²）cm

②20周后：胎儿身长＝（妊娠月份×5）cm

【知识点4】胚胎、胎儿发育各阶段特征：（以4周为一孕龄单位）

4周末：可以辨认出胎盘和体蒂；

10周末：此为胎儿和胚胎的分界点；此时血中hCG达到最高值；

12周末：出现不规律性无痛性宫缩；

16周末：从生殖器可确认胎儿性别；经产妇可自觉胎动；

20周末：出现吞咽、排尿等活动；初产妇可自觉胎动；

（详尽版本见P30，上述仅为常考点）

【知识点5】胎儿附属物：是指胎儿以外的组织，包括胎盘，胎膜，脐带和羊水。

胎盘的构成：羊膜，叶状绒毛膜，底蜕膜。

【知识点6】胎盘合成功能：

（1）人绒毛膜促性腺激素（hCG）：由滋养细胞分泌，在受精10日后可自母体血清中测出，为诊断早孕的最敏感方法；着床后10周达高峰，产后2周内消失；

（2）人胎盘生乳素；

（3）雌激素：早期由卵巢黄体产生，妊娠10周后由胎儿-胎盘单位合成；

（4）孕激素：早期由卵巢妊娠黄体产生，妊娠8~10周后由胎盘合体滋养细胞分泌

【知识点7】羊水：早期羊水为无色澄清液体，由母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液；

中期后，胎儿尿液成为羊水的主要来源；晚期胎儿肺参与羊水生成。

38周：羊水约1000ml；40周：羊水约800ml；过期妊娠：羊水约300ml

【知识点8】妊娠期母体循环系统变化：

（1）心脏：心浊音界扩大，心尖搏动左移1~2cm。部分孕妇可闻及心尖区Ⅰ~Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音，第一心音分裂及出现第三心音，产后逐渐小时。心电图因心脏左移出现电轴左偏15°。心脏容量至妊娠末期约增加10%，心率于妊娠晚期休息时每分钟增加10~15次；

（2）心排出量：心排出量自妊娠10周逐渐增加，至妊娠32~34周达高峰，心排出量为孕期最重要的改变，临产后在第二产程心排出量也显著增加；

（3）血压：妊娠早期及中期血压偏低，妊娠24~26周后血压轻度升高，收缩压无变化，舒张压可轻度降低，导致脉压稍增大。孕妇体位影响血压。妊娠晚期仰卧位时增大的子宫压迫下腔静脉，回心血量减少、心排出量减少使血压下降，形成仰卧位低血压综合症。侧卧位能解除子宫压迫，改善血液回流。

第5章 妊娠诊断

【知识点1】妊娠全过程从末次月经第一日算起，孕龄为280日，即40周。临床上分为3个时期：第13周末之前为早期妊娠，第14~27周末称为中期妊娠，第28周及其后称为晚期妊娠。

【知识点2】（1）黑加征（Hegar sign）：停经6~8周，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为黑加征。

早孕反应：停经6周左右出现畏寒、头晕、流涎、乏力、嗜睡、食欲缺乏，喜食酸食、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，多在停经12周左右自行消失。

（2）B超检查：早期确诊宫内妊娠的最佳方法（而不是hCG），停经35日，宫腔内可见圆形或椭圆形妊娠囊；妊娠6周可见胚芽和原始心管；妊娠18周可见胎动。

（3）宫颈黏液涂片可见珠豆状椭圆体，若黏液稀薄，镜下出现羊齿植物叶状结晶，基本排出早期妊娠。

（4）胎动：初产妇20周可自觉胎动，经产妇16周可自觉胎动。

【知识点3】不同妊娠期的子宫底高度及子宫长度（选择题常考，重点！）

可借助口诀记忆：三四五在下腹，六一七三八中间，九剑十返妊娠完。

【知识点4】胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位

（1）胎姿势：胎儿在子宫内的姿势；

（2）胎产式：胎体纵轴与母体纵轴关系为胎产式，胎体纵轴与母体纵轴平行者为纵产式；

（3）胎先露：最先进入骨盆的胎儿部分成为胎先露；

（4）胎方位：胎先露部的知识点与母体骨盆的关系为胎方位。

（注意几种易混常考方位：若胎头矢状缝位于骨盆左斜径上，前囟在骨盆的右前方，则为枕左后位；若胎头矢状缝位于骨盆右斜径，前囟在骨盆的左前方，则为枕右后位。若矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆左侧方，则为枕左横位；反之为枕右横位。）

第6章 异常妊娠

【知识点1】流产：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因；子宫解剖结构异常是晚期习惯性流产的原因。

【知识点2】自然流产根据发展不同，可以分为四种类型：先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产。临床表现的鉴别如下表所示：

注：1、尤其需要注意宫颈口的张开与闭合以及子宫大小，这两点在解题中运用极为频繁

2、子宫大于妊娠周数见于胎盘早剥，需与此进行鉴别。

3、除此之外，还有稽留流产、复发性流产和流产合并感染三种特殊情况。

【知识点3】流产处理：

（1）先兆流产：一般治疗；

（2）难免流产：早期流产应行清宫术，晚期流产时，子宫较大，出血较多，可用大剂量缩宫素，胎儿及胎盘娩出后，必要性清宫术以免残留；

（3）不全流产：一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术；

（4）完全流产：无感染无须特殊处理。

（5）稽留流产：（重点！）

处理较困难，胎盘机化，与子宫紧密粘连，导致刮宫困难。晚期流产稽留时间过长可能发生凝血功能异常，导致DIC甚至造成大出血。

①若凝血功能正常，口服炔雌醇或肌注苯甲酸雌二醇，提高子宫肌对缩宫素的敏感性；

②子宫＜12孕周者，可行刮宫术，术中肌内注射缩宫素，术中需警惕子宫穿孔，一次刮不尽可5~7日后再次刮宫；

③子宫＞12孕周者，可使用米非司酮加米索前列醇，或静脉滴注缩宫素，促使胎儿胎盘排出；

④若出现凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆，待凝血功能好转后，再行刮宫。

【知识点4】异位妊娠：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕，根据种植部位不同可以分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。其中以输卵管妊娠最为常见。以输卵管炎症为最常见病因。

输卵管妊娠的结局：输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠。

【知识点5】输卵管妊娠（重点！）最常部位是壶腹部。

临床表现：

（一）典型症状为停经后腹痛与阴道流血：

（1）停经；（2）腹痛；（3）不规则阴道流血；（4）晕厥与休克：和阴道流血量不成正比；

（5）腹部包块；

（二）体征：

（1）一般情况：有休克的体征；

（2）腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，尤以患侧为显著，但腹肌紧张轻微，出血量多时移动性浊音阳性；

（3）盆腔检查：阴道后穹窿饱满，有触痛。宫颈举痛征阳性（将宫颈轻轻上抬或左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛。），此为输卵管妊娠的主要体征之一。

【知识点6】输卵管的辅助检查：（1）hCG升高对早期诊断以为妊娠至关重要；

（2）孕酮测定：对判断正常妊娠胎的发育情况有帮助；

（3）B超声诊断：对异位妊娠诊断必不可少；

（4）腹腔镜检查：是诊断异位妊娠的金标准；

（5）阴道后穹窿穿刺：适用于腹腔内出血的病人，简便可靠，穿刺抽出暗红色不凝血提示血腹症存在；

【知识点7】输卵管妊娠的鉴别诊断见P55

【知识点8】输卵管妊娠的治疗：

（1）药物治疗，多选用氨甲蝶呤，指征：

（1）无药物治疗的禁忌症；

（2）输卵管妊娠未发生破裂；

（3）妊娠囊直径≤4cm；

（4）血hCG＜2000IU/L；

（5）无明显内出血。

（二）手术治疗：输卵管妊娠发生破裂，进行性出血，异位妊娠有进展（如血hCG＞3000IU/L者），需采用手术治疗，保守手术为保留患侧输卵管，根治手术为切除患侧输卵管。

（1）保守手术：伞部输卵管可行挤压将妊娠产物挤出，壶腹部妊娠行输卵管切开术，取出胚胎再缝合；峡部妊娠行病变节段切除及断断吻合。

（2）根治手术

（注意：如存在休克，纠正休克和手术应同时进行！）

【知识点9】早产：指妊娠满28周不足37周间分娩者，此时娩出的新生儿为早产儿。

早产最常见原因为胎膜早破。

【知识点10】早产临床症状：

（1）主要表现为子宫收缩：先为不规则宫缩，而后为规则宫缩，与足月临产向类似。

（2）先兆早产指规则或不规则宫缩，伴有宫颈管的进行性缩短；

（3）早产临产需符合以下条件：①出现规律宫缩，伴有宫颈的进行性改变；②宫颈扩张1cm以上（不足1cm为先兆早产）③宫颈展平≥80%

【知识点11】早产处理原则：

妊娠＜34周者，肺尚未成熟，应使用地塞米松促使胎儿肺成熟后引产；

妊娠＞34周者，若无母儿并发症，应停用抗早产药，顺其自然不必干预。

【知识点12】A-S反应：输卵管胚胎死亡后，有时可见子宫内膜呈A-S反应，镜检见内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞肥大、深染细胞质有空泡。

第七章 妊娠特有疾病

【知识点1】妊娠期高血压疾病（重点）

病理生理变化：全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血，可累及多个器官及系统。

主要可以分为妊娠期高血压、子痫前期（轻度和重度）、子痫以及慢性高血压病并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠，重点介绍前三种。

各期的临床表现如下表（详尽版本见P66 下表适用于选择题）

【知识点2】妊高症的治疗原则为：休息、镇定、解痉，有指征的降压、利尿，密切检测母胎情况，适时终止妊娠。

【知识点3】硫酸镁防止子痫：硫酸镁是治疗子痫的一线用药

（1）作用机制：①镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传递，使骨骼肌松弛；②镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反映，从而缓解血管痉挛状态，减少血管内皮损伤；③镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛，减少血管内皮损伤；④镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。

（2）注意事项：使用硫酸镁的必备条件：①膝反射存在；②呼吸≥16次/分钟；③尿量≥17ml/h或≥400ml/h；④备有10%葡萄糖酸钙

硫酸镁中毒最早出现的现象是膝反射消失。

硫酸镁抢救：10%葡萄糖酸钙静推。

【知识点4】妊娠期高血压其他药物运用指征：

（1）肼苯达唑：适用于血压很高的孕妇的降压治疗；

（2）甘露醇：适用于出现明显颅高压的治疗；

（3）哌替啶、氯丙嗪：适用于硫酸镁疗效不佳的患者的镇静。

【知识点5】妊高症终止妊娠的时机：

（1）妊娠期高血压、轻度子痫前去的孕妇可期待至足月；

（2）重度子痫前期：

妊娠＜26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；

妊娠26~28周根据母胎情况及当地情况决定是否期待治疗；

妊娠28~34周，如病情不稳定，经积极治疗24~48小时后病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠，如病情稳定，可考虑期待治疗；

妊娠37周后的重度子痫前期应终止妊娠；

（3）子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。

【知识点6】HELLP综合症：为妊娠期高血压的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危机母儿生命。

HELLP综合在最主要死因是MODS及DIC。

第8章 妊娠合并内外科疾病

【知识点1】妊娠期心脏病：最常见心脏病为先天性心脏病（其中以房间隔缺损最为常见）

最为危险的三个时期是：

（1）妊娠期32~34周，此时心排出量达到最高；

（2）分娩期，为心脏负担最重的时期；

（3）产褥早期（产后3天内）

【知识点2】妊娠期心脏病的防治：

（1）妊娠期：决定是否能妊娠、定期产前检查、防止心理衰竭、观察心脏功能等；

（2）分娩期：①对于心功能Ⅰ~Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下行阴道分娩；②对于心功能Ⅲ~Ⅳ级者，应该择期剖宫产，前提是纠正心衰，全身状况良好；

（3）产后3天：严密检测，及时处理。

第十章 胎儿异常与多胎妊娠

【知识点1】胎儿窘迫：指胎儿在子宫因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。记性胎儿窘迫多发生在分娩期、慢性胎儿窘迫多发生在妊娠晚期，但在临产后常表现为急性胎儿窘迫。

【知识点2】急性胎儿窘迫：

（1）产时胎心率异常：正常胎心基线为110~160bpm。

缺氧早期，胎心监护可出现胎心基线代偿性加快、晚期减速或重度变异减速；随产程进展，尤其在较强宫缩刺激下胎心基线可下降到＜100bpm。

当胎心基线＜100bpm，基线变异＜5bpm，伴频繁晚期减速或重度变异减速时可提示胎儿缺氧严重，胎儿常结局不良，可随时胎死宫内。

（2）羊水污染：最主要的影响因素是孕周，孕周越大，羊水污染概率越高；

（3）胎动异常：早起贫乏，继而减弱减少甚至消失；

（4）酸中毒：采取胎儿头皮血进行血气分析，若pH＜7.20，PO2＜10mmHg，PCO2＞60mmHg，可诊断为胎儿酸中毒。

【知识点3】急性胎儿窘迫的处理：

（1）一般处理；（2）病因治疗

（3）尽快终止妊娠：1）剖宫产指征：①胎心基线变异消失半胎心基线＜110bpm，或伴频发晚期减速，或伴频繁重度变异减速；③正弦波；④胎儿头皮血pH＜7.20

2）若宫口开全且S≥3，则可考虑经阴道分娩

第十一章 胎盘与胎膜异常

【知识点1】前置胎盘：正常妊娠时胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或者侧壁。妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症之一，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。

前置胎盘的诊断公式：妊娠晚期无明显诱因、无痛性反复阴道流血+子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相等。

首选辅助检查为B超

【知识点2】前置胎盘的高危因素及病因（了解）

多次流产及反复刮宫，高龄产妇（>35岁）、产褥感染、剖宫产史、多孕产次、孕妇不良生活习惯（吸烟或吸毒妇女）、辅助生殖技术受孕、子宫形态异常等（初孕妇不是高危因素）

病因：子宫内膜病变或损伤，胎盘异常、受精卵滋养层发育迟缓。

【知识点3】前置胎盘分类：

完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。（又称中央性~）

部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。

边缘性前置胎盘：胎盘下缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口，但未超越宫颈内口。

（低置胎盘：胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口，称为低置胎盘）

这种分类并不是完全固定的，因为在临产后由于宫口扩张，完全性前置胎盘可以边位部分性前置胎盘。

【知识点4】前置胎盘的临床表现 P127

1、症状：典型症状为妊娠晚期或临产，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。阴道流血发生的情况与前置胎盘的类型有关：（1）完全性前置胎盘初次出血多发生在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”；（2）边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期（37~40周）或临产后；（3）部分性前置胎盘初次出血时间、出血量以及繁复出血次数，介于两者之间。

2、体征：（1）患者一般情况与出血量有关，贫血程度与阴道流血程度相符。大出血呈现出休克表现。（2）腹部检查：子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符。（3）由于子宫下段被胎盘所占据，影响胎先露部入盆，故胎先露高浮，常并发胎位异常。（4）反复出血或一次出血量过多可使胎儿宫内缺氧，严重出现胎死宫内。（5）当前置胎盘附着于子宫内壁时，可在耻骨联合上方问及胎盘杂音。

【知识点5】前置胎盘的诊断与鉴别诊断（了解）

首选辅助检查：B超（实际上妇产科绝大部分首选检查都是B超）

1、胎盘早剥：常有明显诱因（妊高症或腹部直接撞击），痛性子宫出血，贫血程度与阴道流血程度不相符。

2、先兆子宫破裂：见于产程长、有梗阻性难产的产妇，有子宫病理复缩环、下腹压痛、胎心率异常和血尿四大表现。

3、子宫破裂：出现严重腹膜刺激征，常出现休克。

4、羊水过多：腹部胀痛，呼吸困难，无阴道出血。

【知识点6】前置胎盘对母儿影响：产时、产后出血，植入性胎盘，产褥感染，围产儿预后不良。

【知识点7】前置胎盘处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。

1、期待疗法：适用于妊娠＜34周、胎儿体重＜2000g、胎儿存活、流血量不多、一般情况良好的孕妇

2、一般处理：取侧卧位、绝对卧床休息；密切观察阴道出血情况；检测胎儿生命体征（一般不采用阴道B超检查）

3、终止妊娠的指征：

(1)孕妇反复发生多量出血甚至休克，无论胎儿是否成熟与否，为了保全孕妇安全应该终止妊娠；

（2）胎龄达妊娠36周以上者；

（3）胎儿成熟度检查胎儿肺成熟者；

（4）胎龄在妊娠34~36周，出现胎儿窘迫征象，或胎儿电子监护发现胎心异常，检测胎肺未成熟者，经促胎肺成熟处理后；

（5）胎儿已死亡或出现难以存活的畸形，如无脑儿。

（完全性前置胎盘及出现先露高浮的部分性前置胎盘和边缘性前置胎盘选择剖宫产，仅少部分情况良好的边缘性前置胎盘可考虑经阴道分娩，选择题大多选剖宫产）

【知识点8】胎盘早剥：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，成为胎盘早剥。

胎盘早剥的诊断公式：诱因（妊高症或腹部直接撞击）+痛性阴道出血+子宫大小等于或大于妊娠周数/子宫硬如板状

【知识点9】胎盘早剥主要病理改变为底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。按病理分为三种类型：显性剥离、隐性剥离，混合型出血。以混合型出血的危险性最大。

子宫胎盘卒中：又称库弗莱尔子宫，胎盘早剥内出血急剧增多，此时血液积聚于胎盘与子宫壁之间，胎盘后血肿压力增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现蓝紫色淤斑。

【知识点10】胎盘早剥的临床表现：按病情严重程度可以分为3度

Ⅰ度：以外出血为主，胎盘剥离面积小，常无腹痛或轻微腹痛，贫血体征不明显。腹部检查子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见母体面有血凝块及压迹即可诊断；

Ⅱ度：胎盘剥离面1/3左右，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查见子宫大于妊娠周数。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活；

Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，可出现呕吐、恶心以及休克症状。腹部检查见子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。

首选辅助检查为B超

【知识点11】胎盘早剥并发症：胎儿宫内死亡、弥散性血管内凝血（DIC）、产后出血、急性肾衰竭、羊水栓塞。

（注：胎盘早剥是妊娠期凝血功能障碍的最常见原因，其次为稽留流产）

【知识点12】胎盘早剥治疗原则：早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制DIC、减少并发症。

（1）纠正休克

（2）及时终止妊娠：一旦确诊ⅡⅢ度胎盘早剥应立即终止妊娠：①阴道分娩：情况好的Ⅰ度患者；②剖宫产：大部分胎盘早剥患者。

（3）并发症处理：①产后出血：给予子宫收缩药物，胎儿娩出后人工剥离胎盘并持续子宫按摩；②凝血功能障碍：补充血容量和凝血因子、肝素应用、抗纤溶治疗；③肾衰竭：扩容利尿，必要行血液透析。

【知识点13】胎膜早破的诊断公式：突发性阴道流液+无腹痛等征兆。

确诊行阴道内窥器检查，见阴道后穹窿有羊水积聚或有羊水从宫口流出。

【知识点14】胎膜早破治疗原则：

（1）妊娠＜24周的孕妇应终止妊娠；

（2）妊娠28~35周的孕妇若胎肺不成熟，无感染征象，无胎儿窘迫可期待治疗，但必须排出绒毛膜羊膜炎，若胎肺成熟或有明显感染时，应立即终止妊娠；

（3）对胎儿窘迫的孕妇，妊娠>36周，中终止妊娠。

第13章 产前检查和孕期保健

【知识点1】围产期：从妊娠期满28周至产后1周

【知识点2】预产期的计算：末次月经第一天起，月份—3或+9，日数+7

例1：末次月经2002年一月28日，预产期应该是？

①先看年份，末次月经为2002-01-28，故预产年份为2002年；

②再看月份，预产期月份=末次月经月份—3或者+9，本例只能+9，故为1+9=10月

②最后调整月份日期，10月有31天，故预产期调整为2002年11月4日。

【知识点3】妊娠中晚期的产科检查（主要是骨盆测量）详见P146

⑴骨盆外测量：

①髂棘间径：正常值为23~26cm

②髂嵴间径：正常值为25~28cm

③髂耻外径：正常值为18~20cm

④坐骨结节间径：正常值为8.5~9.5cm，若低于8cm，则应该进一步测出口后矢状径

⑤出口后矢状径：正常为8~9cm。若出口后矢状径与坐骨结节间径之和>15cm，表示骨盆出口狭窄不明显；若出口后矢状径与坐骨结节间径之和＜15cm，表示骨盆狭窄。

⑥耻骨弓角度正常值为90°，小于80°为不正常

(2)骨盆内测量

①对角径：正常值为12.5~2cm

②坐骨棘间径：此为中骨盆最短的径线

③坐骨切迹：能容纳3横指（5.5~6cm），否则为中骨盆狭窄

【知识点4】高危孕妇应于32~34周开始评估胎儿健康状况，严重并发症孕妇于妊娠26~28周开始检测

【知识点5】胎动监测是通过孕妇自测评价胎儿宫内情况最简便有效的方法之一，首选B超检查：①胎动计数≥6次/2h（或30/12h）为正常 ②胎动计数＜6次/2h（或10次/12h）或减少50%者提示胎儿缺氧可能（注：括号数值为七版教材）

【知识点7】胎心率一过性变化：受胎动、宫缩、触诊、声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平，称为胎心率一过性变化，是判断胎儿安危的重要指标。

减速是指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，分3种：

Ⅰ 早期减速：特点是FHR曲线下降几乎和宫缩曲线上升同时开始，FHR曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，即波谷对波峰，下降幅度＜50bpm，持续时间短，恢复快，子宫收缩后迅速恢复正常。

原因：多发生在第一产程后期，为宫缩时胎头受压引起，不受孕妇体位或吸氧改变。

Ⅱ 变异减速：特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大（>70bpm），持续时间长短不一，但恢复迅速。

原因：一般认为宫缩和脐带受压兴奋迷走神经引起。

Ⅲ 晚期减速：特点是FHR减速躲在宫缩高峰后开始出现，即波谷落后于波峰，时间差多在30~60秒，下降幅度＜50bpm，胎心率恢复水平所需时间较长。

原因：一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧表现。（过期妊娠所致羊水过少）

【知识点9】胎儿成熟度检查：

①双顶径（BPD）>8.5cm：提示胎儿大脑成熟，即真正意义上的成熟。

②羊水卵磷脂/鞘磷脂>2cm：提示胎儿肺成熟

③羊水胆红素类物质＜0.02，提示胎儿肝成熟

④羊水肌酐值：提示胎儿肾成熟与否

⑤羊水淀粉酶：提示胎儿唾液腺成熟与否

⑥羊水脂肪细胞出现率：提示胎儿皮肤成熟与否

（由于①用B超即可检查，②~⑥需要进行羊水穿刺，为有创检查，故多不选）

第15章 正常分娩

【知识点1】产力

产力分为子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）和肛提肌收缩力。

（1）子宫收缩力是临产后的主要收缩力，贯穿整个产程。有以下几个特点：

①节律性：宫缩的节律性是临产的重要标志。

②对称性：正常宫缩源于两侧宫角，以微波形式向宫底中线集中，左右对称，以2cm/s的速度向子宫下段扩散

③极性：宫缩以宫底部最强最持久，向下依次递减，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍

④缩复作用：子宫收缩时肌纤维缩短变宽，间歇期肌纤维不能恢复到原长度。

（2） 腹壁肌及膈肌收缩力是第二产程胎儿娩出的重要辅助因素。

（3） 肛提肌收缩力可协助胎先露在盆腔内进行内旋转。

【知识点2】产道

（1）骨产道

骨产道可以分为三个平面，即骨盆入口平面、中骨盆平面、骨盆出口平面。

（1）骨盆入口平面：

①入口前后径：正常值平均11cm，决定胎儿是否能衔接入盆。

②入口横径：正常值平均13cm

③入口斜径：正常值平均12.75cm

（2）中骨盆平面：

①中骨盆前后径：正常组平均11.5cm

②中骨盆横径：正常值平均10cm，其长短与胎先露内旋转有密切关系。

（3）骨盆出口平面：

①出口前后径：11.5cm②出口横径：9cm③出口前矢状径：6cm④出口后矢状径：8.5cm

（4）骨盆轴：连接骨盆各平面中点的假想曲线，称为骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制，助产时也应该按骨盆轴的方向协助胎儿娩出。

（5）骨盆倾斜度：指妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60°。若骨盆倾斜度过大，势必影响胎头的衔接和娩出。

（2）软产道

（1）生理缩复环：由于子宫上下段肌壁的厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称为生理复缩环。正常情况下，此环不易自腹部见到。

（2）宫颈的变化：

①宫颈管消失：临产前的宫颈管长2~3cm，初产妇较经产妇稍长。临产后规律宫缩牵拉宫颈内口的子宫纤维及周围韧带，宫颈管呈漏斗状，此时宫颈外口变化不大，随后宫颈管逐渐短缩直至消失。初产妇多是宫颈管先短缩后消失，继之宫口扩张；经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行。

②宫口扩张：由于子宫下段的蜕膜发育不良，胎膜容易与该处蜕膜分离而向宫颈管突出形成前羊膜囊，加之胎先露部衔接使羊水滞留于前羊膜囊，协同扩张宫口，胎膜多在宫口近开全时自然破裂。破膜后，胎先露部直接压迫宫颈，扩张宫口的作用更为明显。（而不是消失）

【知识点3】胎儿情况P173（了解）

【知识点4】枕先露的分娩机制：胎儿通过衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、肩娩出及胎儿娩出等一连串适应性转动，以最小径线通过产道。

（1）衔接：胎头取半俯屈状态以枕额径进入骨盆入口。

（2）下降：此动作是胎儿娩出的首要条件，下降动作贯穿分娩的全过程。下降动作呈间歇性，宫缩时胎头下降，间歇时胎头又稍回缩。促进胎头下降因素主要是宫缩和腹压。临床上将胎头下降程度作为判断产程进展的重要标志，尤其在活跃晚期和第二产程。

（3）俯屈：此动作是为了以最小的枕下前囟径取代较大的枕额径。

（4）内旋转：内旋转从中骨盆平面开始至骨盆出口平面完成（骨盆底），以适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点（使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致）。胎儿于第一产程末完成内旋转动作。

（5）仰伸：完成此动作需要宫缩和腹压、肛提肌、耻骨弓等的协助。

（6）复位及外旋转

（7）胎肩及胎儿娩出

【知识点5】假临产：孕妇在妊娠发动前，常出现假临产，特点是①宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加；②宫缩时宫颈管不短缩，宫颈口不扩张；③常在夜间出现，清晨消失；④给予强镇静药物能抑制宫缩。

【知识点6】产程的诊断：规律的宫缩、宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。用镇静药物不能抑制宫缩（见红是分娩即将开始比较可靠的征象）

【知识点7】总产程及产程分期：总产程即分娩全过程，指从开始出现规律宫缩到胎儿胎盘娩出的全过程。共分为三个产程：

第一产程：又称宫颈扩张期，指临产开始直至宫口完全扩张即开全（10cm）为止。初产妇需11~12小时，经产妇需6~8小时。

第二产程：又称胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿完全娩出的全过程，初产妇需1~2小时，不应超过2小时，经产妇通常数分钟完成，不应超过1小时

第三产程：又称胎盘娩出期，胎盘剥离和娩出的全过程，需5~15分钟，不应超过30分钟。

（注：总产程超过24小时即为滞产）

【知识点8】第一产程需要掌握的知识：

（1）第一产程分为潜伏期和活跃期，活跃期又可以分为加速期、最大加速期和减速期。

（2）胎心监测：胎心听取应在宫缩间歇期。第一产程，潜伏期应间隔1~2小时听胎心一次，活跃期宫缩较频时，应每分钟15~~20分钟听取胎心一次，每次听诊1分钟。第二产程每5~10分钟听1次胎心。

（3）初产妇宫口扩张＜4cm，经产妇＜2cm时，可行温肥皂水灌肠，既能清楚粪便避免分娩时排便造成污染，又能通过反射作用刺激宫缩加速产程进展，但胎膜早破、阴道流血、抬头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强度估计1h内分娩及患严重心脏病等情况时不宜行灌肠。

【知识点9】第二产程需要掌握的知识：

（1）第二产程开始的标志为宫口开大>10cm，胎膜大自然破裂，如未破裂，会影响胎头下降，行人工破膜（指征为宫口开大≥3cm，无头盆不称，抬头已衔接）

（2）胎头拔露：宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期，胎头又缩回到阴道内，称为抬头拔露；抬头着冠：当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇抬头不再回缩，成为胎头着冠。此为胎膜破裂需检测的指标。

（3）当初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，应该将产妇送至分娩室。

（4）接产要领：保护会阴，并协助抬头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟线）在宫缩时缓慢通过阴道口，这是预防会阴撕裂的关键。

（5）接产者站在产妇右侧，当抬头拔露使阴唇联合紧张后，开始保护会阴。

（6）胎儿娩出后首先应该清理呼吸道（而不是想当然的剪断脐带）

【知识点9】第三产程需要掌握的知识：

（1）胎盘剥离征象：

①宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底高达脐上；

②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；

③阴道少量流血；

④接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩

（2）胎盘剥离可分为胎儿面娩出式和母体面娩出式：前者先胎盘排出，后阴道流血，较多见；后者先阴道流血，后胎盘排出，较少、见。

（3）新生儿阿普加评分（重点)

该评分方法是以出生一分钟后的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0~2分，满分为10分。

8~10分属正常新生儿；4~7分为轻度窒息，又称青紫窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；0~3分为重度窒息，又称苍白窒息，缺氧严重需紧急抢救，行直视下喉镜气管插管并给氧。对缺氧较严重的新生儿，应出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均≥8分。

（4）协助胎盘娩出

正确方式：当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时以左手握住宫底（拇指置于子宫前壁，其余4指放在子宫后壁）并按压，同时右手拉脐带，协助胎盘娩出。

错误方式：接产者不应在胎盘尚未完全剥离时用力按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。

（5）预防产后出血：

正常分娩出血量多不超过300ml，遇到产后有出血高危因素的产妇，可以在胎儿前肩娩出前、胎儿娩出后、胎盘娩出时使用催产素；胎盘娩出后出血较多时，可经下腹部直接注入麦角新碱，值得注意的是，麦角新碱必须在胎盘娩出后才能使用，否则会引起胎盘嵌顿。

第16章 异常分娩

【知识点1】产力异常：在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率的改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常。临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强。前者又可分为协调性子宫收缩乏力和不协调性子宫收缩乏力

（1）协调性子宫收缩乏力：其特点是子宫收缩有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规则，宫缩＜2次/min，常见于中骨盆和骨盆出口平面狭窄，胎先露部下降受阻，持续性枕横位或枕后位。

（2）不协调性子宫收缩乏力：其特点是子宫收缩极性颠覆，宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是子宫下段的一处或多处冲动，子宫收缩波由上向下扩散，收缩波小而不规律，间歇期子宫壁也不完全松弛。

值得注意的是，不协调性子宫收缩乏力和假临产需要鉴别，鉴别方法是给予镇定剂如哌替啶100mg肌内注射，宫缩停止为假临产；宫缩不停止为不协调子宫收缩乏力。

【知识点2】产程进展标志：宫口扩张和胎先露部下降；宫缩乏力导致产程曲线的异常共有以下几种：

（1）第一产程潜伏期延长：临产到宫口扩张超过16小时，称为~

（2）第一产程活跃期延长：宫口由3扩张到1cm的时间超过8小时（正常为4小时）

（3）第一产程活跃期停滞：是指进入活跃期后宫口不再扩张。（注意延长和停滞的区别）

【知识点3】产力异常的处理：

（一）协调性宫缩乏力：

首先是根据孕妇情况判断是否出现产力异常，若出现产力异常，可提高产力，加速产程进展的方法有：

（1）人工破膜：适用于宫口扩张≥3cm，无头盆不称、胎头已衔接而产程延缓者，可行人工破膜。

（2）缩宫素静点：适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张≥3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。

（3）若出现胎心减速（＜110次/min），提示胎儿窘迫需要立即终止妊娠，S≥+3cm，选用经阴道产钳助产或吸引；S≤+2cm，选用剖宫产。（这一点几乎在各产程都适用！）

（2）不协调性宫缩乏力：

给予镇定剂哌替啶（即杜冷丁）100mg肌注。

【知识点3】子宫过强收缩：

急产：宫口扩张速度≥5cm/h（初产妇）或10cm/h（经产妇），产道无阻力，分娩在短时间内结束，总产程＜3小时结束分娩。

病理性复缩环：子宫收缩过强，子宫上段越来越厚，子宫下段被动扩张越来越薄，由于子宫下段肌壁厚薄相差悬殊，形成环状凹陷，并随宫缩逐渐升高，甚至可以高达脐上，形成病理性复缩环，是子宫破裂的前兆。

【知识点4】骨产道异常（注意复习之前的正常骨产道值）

（1）骨盆入口平面狭窄：常见于扁平型骨盆

Ⅰ级为临界性狭窄：对角径11.5cm（入口前后径10cm），多可经阴道分娩；

Ⅱ级为相对性狭窄：对角径10.0~11.0cm（入口前后径8.5~9.5cm），阴道分娩难度加大；

Ⅲ级为绝对性狭窄：对角径≤9.5cm（入口前后径≤8.0cm），必须以剖宫产结束分娩。

（由于入口前后径相对难测，故多用骶耻外径来表示，正常值18~20cm）

若骨盆入口平面狭窄，多表现为胎头不能入盆；

（2）中骨盆狭窄：常见于男性骨盆和类人猿骨盆

Ⅰ 级为临界性狭窄：坐骨棘间径10cm，坐骨棘间径加中骨盆后矢状径为13.5cm；

Ⅱ级为相对性狭窄：坐骨棘间径8.5~9.5cm，坐骨棘间径加中骨盆后矢状径为12~13cm；

Ⅲ级为绝对性狭窄：坐骨棘间径≤8.0cm，坐骨棘间径加中骨盆后矢状径为≤11.5cm；

若中骨盆狭窄，多表现为持续性枕横位或枕后位

（3）骨盆出口平面狭窄：常见于男性骨盆

Ⅰ级为临界性狭窄：坐骨结节间径7.5cm，坐骨结节间径加出口后矢状径15.0cm

Ⅱ级为相对性狭窄：坐骨结节间径6~7cm，坐骨结节间径加出口后矢状径12~14cm

Ⅲ级为绝对性狭窄：坐骨结节间径≤5.5cm，坐骨结节间径加出口后矢状径≤11.0cm

常和中骨盆狭窄伴行

【知识点5】骨盆分类（了解）

（1）扁平骨盆：骶耻外径＜18cm

（2）漏斗骨盆：坐骨结节间径＜8cm，耻骨弓角度＜90°

（3）均小骨盆：骨盆外测量各径线＜正常值2cm或以上；

（4）偏斜骨盆：骨盆两侧斜径及同侧直径相差＞1cm

【知识点6】骨盆入口平面狭窄的处理：

（一）骨盆入口平面狭窄的处理

（1）绝对性骨盆入口狭窄：骨盆入口前后径≤8.0cm，对角径小于等于9.5cm，胎头跨耻径阳性者，行剖宫产结束分娩；

（2）相对性骨盆狭窄：胎儿体重＜3000g，产力、胎位及胎心均正常时，应试行阴道分娩，若迟迟不入盆，或出现胎儿窘迫，应该立即行剖宫产术结束分娩；

（二）中骨盆平面狭窄的处理：

易发生枕横位和枕后位而继发宫缩乏力等，可以徒手经阴道旋转胎位为枕前位，若胎儿双顶径未达坐骨棘水或出现胎儿窘迫，应行剖宫产结束分娩；

（3）骨盆出口平面狭窄的处理

若坐骨结节间径加出口后矢状径＜15cm，可行阴道分娩；若坐骨结节间径加出口后矢状径≤15cm，必须性剖宫产。

【知识点7】胎位异常：持续性枕横位和枕后位。常有于中骨盆平面狭窄引起，见于类人猿骨盆和男性骨盆。

肛门或阴道检查：枕后位时盆腔后部空虚。

若胎头矢状缝位于骨盆左斜径上，前囟在骨盆的右前方，则为枕左后位；若胎头矢状缝位于骨盆右斜径，前囟在骨盆的左前方，则为枕右后位。若矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆左侧方，则为枕左横位；反之为枕右横位。

处理：当胎头进入坐骨棘平面甚至更低时（S≥0），可先行徒手将胎头枕部转向前方，若胎头位置过高怀疑有头盆不称，行剖宫产。

【知识点8】胎位异常：臀先露（重点！）

臀先露是最常见的胎位异常，根据胎儿双下肢所取的姿势分为3类：（配合P45图）

（1）单臀先露：胎儿双髋关节屈曲，双膝关节直伸，以臀部为先露，称单臀先露，此类最多见；

（2）完全臀先露：胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，犹如盘膝坐位，以臀部和双足为先露，称为完全臀先露，此类较多见；

（3）不完全臀先露：以一足或双足、一膝或双膝、一足一膝为先露。膝先露是暂时的，产程后常转位足先露，此类少见。

腹部检查可在耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听的最清楚。

【知识点8】对母儿影响（了解）

对产妇影响：胎膜早破、产程延长、继发性宫缩乏力和产后出血等

对胎儿影响：脐带脱垂、颅内出血等

【知识点9】臀先露的处理：

（一）妊娠期

（1）于妊娠30周前，臀先露多能自行转为头先露；

（2）大于30周，可采用膝胸卧位；

（3）若膝胸卧位无效，于妊娠32~34周，可行外力转胎术；

（2）分娩期

（1）剖宫产：足月臀先露选择性剖宫产的指征如下：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重＞3500g、妊娠合并症、高龄初产、B超见胎头过度仰伸、有脐带先露或膝先露、有难产史、不完全臀先露、瘢痕子宫等。

（2）阴道分娩的条件①孕龄≥36周②单臀先露③胎儿体重为2500~3500g④无胎头仰伸⑤骨盆大小正常⑥无其剖宫产指征

阴道分娩需要时刻检测胎心，一旦出现胎心减慢出现胎儿窘迫，立即改行剖宫产。

【知识点时10】嵌顿性肩先露可形成病理性复缩环

第17章 分娩并发症

【知识点1】产后出血：指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡的原因首位。

【知识点2】产后出血的病因：P211

（1）子宫收缩乏力：是产后出血的最常见原因，可分为全身因素、产科因素、子宫因素、药物因素；

（2）胎盘因素：胎盘滞留、胎盘植入、胎盘部分残留

（3）软产道裂伤

（4）凝血功能障碍

【知识点3】产后出血病因判断（选择题掌握）

胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤；

胎儿娩出数分钟后出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素；

胎盘娩出后阴道流血较多，且胎盘胎膜完整，应考虑子宫收缩乏力；（最常考）

胎盘娩出后阴道流血较多，且胎盘胎膜不完整，应考虑胎盘胎膜残留；

失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿。

除此之外：子宫收缩乏力还表现为宫底升高，子宫质软，轮廓不清，阴道流血多；

【知识点4】因子宫收缩乏力而引起产后出血，应静脉点滴缩宫素（相对小剂量）

【知识点5】羊水栓塞：指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。是孕产妇死亡的主要原因。

羊水栓塞诊断公式＝自然破膜不久后＋宫缩强＋急性呼吸困难+血涂片见羊水有形物质

【知识点6】羊水栓塞治疗：

（1）抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症：

（2）抗休克

（3）防治DIC

（4）预防肾衰竭

（5）预防感染

（6）产科处理

【知识点7】子宫破裂：是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开，是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症。

【知识点8】子宫破裂的分类及临床表现：可分为先兆子宫破裂、完全子宫破裂和不完全子宫破裂。特点如下：

（1）先兆子宫破裂（最重要）

见于产程长、有梗阻难产因素的产妇。表现为：

①子宫成强直性或痉挛性过强收缩，产妇烦躁不安，呼吸、心率加快，下腹剧痛难忍，出现少量阴道流血；

②病理性复缩环：子宫收缩过强，子宫上段越来越厚，子宫下段被动扩张越来越薄，由于子宫下段肌壁厚薄相差悬殊，形成环状凹陷，并随宫缩逐渐升高，甚至可以高达脐上，形成病理性复缩环，是子宫破裂的前兆；

③膀胱受压充血，出现排尿困难及血尿；

④因宫缩过强、过频，胎儿触不清，胎心率加快或减慢或听不清。

（注：可总结为先兆子宫破裂的四大表现：下腹压痛+子宫病理复缩环+胎心异常+血尿）

（2）部分子宫破裂：缺乏先兆破裂症状，仅在不全破裂处有压痛，体征也不明显。

（3）完全性子宫破裂：产妇突感下腹一阵撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止。腹痛稍缓和后，带羊水、血液进入腹腔，又出现全腹持续性疼痛，并伴有低血容量性休克的正想。全腹压痛，腹壁下可清楚扪及胎体，子宫位于侧方，胎心胎动消失。

第二十二章 外阴及阴道炎症

【知识点1】滴虫阴道炎主要通过经性交直接传播，其次间接接触传播。

（1）临床表现：

（1）主要症状是阴道分泌物增多及外阴瘙痒，间或有灼痛、疼痛、性交痛等；

（2）分泌物典型特点：稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味；

（3）累及泌尿道可出现尿路刺激症，还可影响精子质量引起不孕；

（4）检查阴道黏膜充血，严重者有散在出血点，甚至宫颈有出血，形成“草莓样”宫颈

（5）后穹窿多量白带，呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，常呈泡沫状。

（2）治疗：首选甲硝唑，对于性活跃的女性在最初感染3个月后重新进行筛查。

【知识点2】外阴阴道假丝酵母菌主要经内源性感染，为条件致病菌，多见于妊娠、糖尿病患者，应用大量雌激素或抗生素后。

（1）临床表现：

（1）外阴瘙痒、灼痛、性交痛；

（2）分泌物典型特点：白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样；

（3）妇科检查可见阴道黏膜红肿、小阴唇内侧及阴道粘附有白色块状物，擦出后露出红肿黏膜面，急性期还可能见到糜烂及浅表溃疡。

（二）治疗：咪康唑栓剂、克霉唑栓剂、制菌霉素栓剂。严重者需要延长疗程至7~14周。

【知识点3】细菌性阴道炎：由于阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染，以厌氧菌多见。

（1）临床表现：

（1）阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，尤其性交后加重，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感；

（2）检查阴道黏膜无充血的炎症表现；

（3）分泌物典型特点：灰白色，均匀一致，稀薄，常黏附于阴道壁，但黏度很低，易拭去。

（2）实验室诊断标准：

①匀质、稀薄、白色阴道分泌物，常黏附于阴道壁；

②线索细胞阳性；

③阴道分泌物pH＞4.5

④胺臭味实验阳性。

（3）治疗：甲硝唑、替硝唑、克林霉素（甲硝唑抑制厌氧菌生长效果最佳）

【知识点4】三种阴道炎的鉴别诊断：

【知识点5】萎缩性阴道炎：

病因为绝经后妇女因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，黏膜变薄，上皮细胞内糖原少，阴道内pH增高，多为5.0~7.0。此时乳酸杆菌不再是优势菌，其他细菌侵入易引起感染。

阴道分泌物稀薄，呈淡黄色，感染严重者呈脓血性白带。

治疗：（1）增高阴道抵抗力：雌三醇软膏；（2）抑制细菌生长：抗生素如诺氟沙星。

【知识点6】女性生殖系统的自然防御功能：

（1）两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口；

（2）由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可防止外界污染；

（3）宫颈内口紧闭，宫颈管可分泌大量粘液形成胶冻样粘液栓，有防御作用；

（4）育龄妇女的子宫周期性脱落；

（5）输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向宫腔反向摆动以及输卵管的蠕动，均有利于组织病原体侵入；

（6）生殖道免疫系统：生殖道黏膜如宫颈和子宫聚集有不同数量淋巴组织及散在淋巴细胞，包括T细胞、B细胞。

【知识点7】急性盆腔炎最常见病因为产后或流产后感染。

盆腔炎性疾病临床表现：

（1）常见症状为下腹痛，阴道分泌物增多。若病情严重可出现发热甚至高热、寒战、头痛、食欲缺乏，若累及周围组织器官，可出现相应症状；

（2）妇科检查仅发现宫颈举痛或宫体压痛或附件区痛，严重者体温升高、心率加快，下腹部有压痛、反跳痛及既紧张等

（注：宫颈举痛见于输卵管妊娠和盆腔炎性疾病）

【知识点8】盆腔炎性疾病治疗：

（1）一般治疗；

（2）抗生素治疗：

①头孢菌素：首选三代头孢如头孢噻肟、头孢曲松；

②克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案；

③青霉素类与四环素类药物联合方案；

④喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案。

（3）手术治疗指征：①药物治疗无效；②脓肿持续存在；③脓肿破除。

第二十五章 子宫内膜异位症与子宫腺肌病

【知识点1】子宫内膜异位症：子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症。异位内膜可以侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢、宫骶韧带最常见。

子宫内膜异位症诊断公式：育龄妇女继发性痛经进行性加重＋不孕病史+妇科检查扪及盆腔触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块。

【知识点2】子宫内膜异位症的临床表现：

（1）症状

（1）下腹痛和痛经：为内异症的主要症状，典型症状表现为继发性痛经、进行性加重；

（2）不孕；

（3）性交不适；

（4）月经异常：部分患者有经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前点滴出血。（不会出现月经稀发！）

（5）其他特殊症状：累及组织器官可引起相应症状；

（2）体征：典型盆腔内异症双合诊检查，可发现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方可扪及触痛性结节，一侧或两侧附件处触及囊实性包块，活动度差。

【知识点3】子宫内异位症的诊断：经腹腔镜可见病灶和病灶的或组织病理检查是诊断依据。

CA125升高可提示内异症。

【知识点4】子宫内膜异位症的治疗：

1、期待治疗；

2、药物治疗：包括抑制疼痛的对症治疗、抑制雌激素合成使异位内膜萎缩、阻断下丘脑-垂体-卵巢轴的刺激和出血周期为目的的性激素治疗，包括：避孕药、孕激素、孕三烯酮、达那唑、促性腺激素释放激素激动剂等（注意不包括雌激素！）

3、手术治疗：（1）保留生育功能的治疗：分离病灶，保留子宫一侧或双侧卵巢；

（2）保留卵巢功能手术：切除盆腔内病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢；

（3）根治性手术：将子宫、双附件及盆腔内所有以为内膜病灶予以切除和清除。

【知识点5】子宫腺肌病：由于子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层引起，与子宫内膜异位症病因不同，但均受雌激素的调节。

子宫腺肌病的诊断公式：进行性痛经+月经过多、经期延长+妇科检查子宫呈均匀增大或有局限性结节隆起，质硬且有压痛，经期更甚。

（值得注意的是：

1、子宫腺肌病CA125轻度升高，而子宫肌瘤则正常，可作为鉴别，但两者可同时发生；

2、子宫腺肌病往往子宫会增大如XX天妊娠的子宫，做题时可作为与内异症的鉴别）

【知识点6】

子宫腺肌病的治疗：有生育要求者试行病灶挖出术；无生育要求且病变严重行全子宫切除术。【知识点7】子宫脱垂：子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口以外，称子宫脱垂。

子宫脱垂临床分度（我国常用版本）：

Ⅰ度轻型：宫颈外口距处女膜缘＜4cm，未达处女膜缘；

Ⅰ度重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见宫颈；

Ⅱ度轻型：宫颈口脱出阴道，宫体仍在阴道内；

Ⅱ度重型：宫颈及宫体部分脱出阴道；

Ⅲ度：宫颈与宫体全部脱出阴道口外。

【知识点8】子宫脱垂的治疗：

（一）症状较轻的患者，可选择盆底肌肉锻炼和物理疗法及放置子宫托；

（二）手术治疗：

（1）曼氏手术：（Manchester手术）：适用于年龄轻，宫颈延长的Ⅱ、Ⅲ度患者；

（2）经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于年龄较大、无须考虑剩余要求的患者。

（3）阴道封闭术：术后失去性交功能，仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者。

第二十九章 子宫颈肿瘤

【知识点1】子宫颈上皮内瘤变

子宫颈上皮内瘤变（CIN）：是与子宫颈浸润密切相关的一组子宫颈病变，好发于25~35岁妇女，大部分低级别CIN可自然消退，但高级别CIN具有癌变潜能，可能发展为浸润癌，被视为癌前病变。确诊依赖于组织活检。

【知识点2】病理学诊断和分级：

CIN分三级，反映了CIN发生的连续病理过程：

Ⅰ级：即轻度异型。上皮下1/3层细胞核增大，核质比例略大，核染色稍加深，核分裂象少，细胞极性正常；

Ⅱ级：即中度异型。上皮下1/3~2/3层细胞核明显增大，核质比例增加，核深染，核分裂象较多，细胞数量明显增多，细胞极性尚存；

Ⅲ级：包括重度异型和原位癌。病变细胞占据2/3层以上或全部上皮层，细胞核异常增大，核质比例明显增大，核形不规则，染色较深，核分裂象多，细胞拥挤，排列紊乱，无极性。

【知识点3】（1）子宫颈细胞学检查：CIN及早起子宫颈癌筛查的基本方法

（2）子宫颈活组织检查：确诊子宫颈鳞状上皮内瘤变的最可靠方法。

【知识点4】CIN治疗：CINⅠ型可随访观察，CINⅡ或Ⅲ均需治疗，多用子宫颈锥切除术。

【知识点5】子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。

子宫颈癌的病理分类：（1）鳞状细胞癌：最为常见，巨检又分为外生型、内生型、溃疡型及颈管型。其中以外生型最为多件；（2）腺癌：显微镜检分为黏液腺癌和恶性腺癌，以黏液腺癌最为常见；（3）腺鳞癌；（4）其他少见的病理类型等。

【知识点6】子宫颈癌转移途径：（1）直接蔓延，最为常见的转移方式，常向下累积阴道；（2）淋巴转移：一级组包括宫旁、子宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、髂前淋巴结

（除此之外：卵巢癌主要通过直接蔓延和种植转移；绒毛膜癌主要通过血行转移；子宫内膜癌主要通过淋巴转移）

【知识点7】子宫颈癌的FIGO分期

ⅠA1期：间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mm；

ⅠA2期：间质浸润深度＞3mm，宽度≤7mm；

ⅡB1期：临床病灶局限于子宫颈，≤4cm；

ⅡB2期：临床病灶局限于子宫，＞4cm；

Ⅱ期：肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润；

ⅡA1期：临床可见病灶≤4cm；

ⅡA2期：临床可见病灶＞4cm；

ⅡB期：有明显宫旁浸润，但未达到盆壁；

ⅢA期：肿瘤累积阴道下，没有扩展到骨盆壁；

ⅢB期：肿瘤扩展到骨盆壁；

Ⅳ期：有盆腔脏器受累或远处转移。

（以上仅为简化表格，详细见P306）

【知识点8】子宫颈癌的临床表现：

（1）症状：（1）阴道流血：常表现为接触性出血，即性生活或妇科检查后阴道流血；

（2）阴道排液：多数患者有白色或血性、稀薄如水样或米泔样、有腥臭味的液体；

（3）晚期症状：常由于累积远处转移器官引起；

（2）体征：三合诊检查可发现是否有子宫壁受累。

【知识点9】诊断主要依靠“三阶梯”程序：

（1）子宫颈细胞学检查和（或）高危HPV DNA检查（普查或筛查首选检查）；

（2）阴道镜检查；

（3）子宫颈活组织检查（金标准，最可靠的确诊检查）

（注：宫颈脱落细胞涂片又称巴氏涂片，Ⅰ级正常，Ⅱ级不正常，要寻找可能发炎原因，Ⅲ级有可疑的癌细胞，必须再行一次宫颈涂片，必要行活检，Ⅳ级确定有癌细胞，行活检确认。）

【知识点10】子宫颈癌的治疗：（P308）

ⅠA1期：筋膜外全子宫切除术；

ⅠA2期：改良广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术；

ⅠB1期和ⅡA1期：广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术；

ⅠB2期和ⅡA2期：广泛性子宫切除术及盆腔淋巴切除术和腹主动脉旁淋巴结取样；

Ⅲ期和Ⅳ期失去手术机会，选择放射治疗；

化疗适用于晚期及同期化疗。

第三十章 子宫肿瘤

【知识点1】子宫肌瘤：女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30~50岁妇女，20岁以下少见。最多见为肌壁间肌瘤。

子宫肌瘤诊断公式：月经量增多或经期延长但月经周期正常+腹部肿块+有时压迫症状

肌瘤变性可以分为：玻璃样变、囊性变、红色样变、肉瘤样变、钙化。

（注：1、玻璃样变最为常见；

2红色样变：多见于妊娠期和产褥期，为肌瘤的一种特殊类型坏死，患者表现为剧烈腹痛伴恶心、呕吐、发热、白细胞计数升高，发现肌瘤迅速增大压痛，红色样变常采取保守治疗，多可以继续妊娠。）

【知识点2】子宫肌瘤临床表现：

（1）症状：

（1）经量增多及经期延长：此为子宫肌瘤最常见的症状；

（2）下腹包块；（3）白带增多；（4）压迫症状。

（二）体征：大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块。

【知识点3】子宫肌瘤处理：

（1）等待观察：无症状肌瘤一般不需治疗，特别近绝经期妇女；

（2）药物治疗：促性腺激素释放激素类似物等；

（3）手术治疗：月经过多导致贫血，药物治疗无效、合并其他症状、能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者，可选用肌瘤切除术或子宫切除术

【知识点4】子宫内膜腺癌：发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，来源于子宫内膜腺体的腺癌最为常见。女性生殖道的三大恶性肿瘤之一。

【知识点5】子宫内膜腺癌的病理分型：

（1）巨检：弥散型、局灶型；

（2）镜检及病理类型：内摸样腺癌（最常见）；腺癌伴鳞状上皮化生；浆液性癌；粘液性癌；透明细胞癌。

转移途径以淋巴转移为主，也可直接蔓延和血行转移。

【知识点6】子宫内膜癌的分期P315

【知识点7】临床表现：

1、症状：（1）阴道流血：主要表现为绝经及绝经过渡期阴道流血，量一般不多。（2）阴道排液，多为血性液体或浆液性分泌物；（3）下腹疼痛及其他；

2、体征：无明显表现，晚期可能出现子宫增大。

普查或筛查选B超，最有价值的确诊检查为分段诊刮。

【知识点8】子宫内膜癌的治疗：

（1）首选手术治疗：

Ⅰ期：筋膜外子宫切除及双侧附件切除术；

Ⅱ期：改良广泛性子宫切除及双侧附件切除术，同时行盆腔淋巴结切除及腹主动脉胖淋巴结取样术；

Ⅲ期和Ⅳ期：手术应个体化，尽量切除病灶。

（2）放疗联合手术及化疗：术后放疗是Ⅰ期高危和Ⅱ期内膜癌最主要的术后辅助治疗；

（3）化疗：适用于晚期或复发子宫内膜癌综合症；

（4）孕激素治疗：主要用于晚期或复发癌。

第三十一章 卵巢肿瘤与输卵管肿瘤

【知识点1】卵巢肿瘤的分类P322

（1）上皮细胞肿瘤：

（1）浆液性肿瘤（浆液性囊腺瘤、交界性浆液性囊腺瘤、浆液性囊腺癌）；

（2）黏液性肿瘤（黏液性囊腺瘤、交界性黏液性囊腺瘤、黏液性囊腺癌）；

（3）卵巢子宫内摸样肿瘤；

（4）其他：如

【知识点2】卵巢恶性肿瘤的分期P322（看看就行，很少考）

【知识点3】卵巢肿瘤的并发症：

（1）蒂扭转：最常见，好发于瘤蒂较长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤，如成熟畸胎瘤（即皮样囊肿）。蒂扭转的典型症状是体位改变后突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。双合诊检查可扪及压痛的肿块，以蒂部最为明显。

治疗原则是一经确诊尽快进行手术，术中应现在扭转蒂部靠近子宫的一侧钳夹后，再切除肿瘤和扭转的瘤蒂，钳夹前不可将扭转的蒂回复，一方血栓脱落形成栓塞。

（2）破裂；（3）感染；（4）恶变。

【知识点4】卵巢肿瘤的检查方法

（一）影像学检查：首选B超，可了解肿块的部位、大小、形态，囊性或实性，囊内有无乳头。临床诊断率＞90%，但不易检出直径＜1cm的实性肿瘤；

（二）肿瘤标志物检查（重点！）：

（1）CA125：卵巢上皮性癌症，尤其是浆液性腺瘤；

（2）AFP：卵黄囊瘤（即内胚瘤）；

（3）血清hCG：非妊娠性卵巢绒癌；

（4）雌激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤；

（5）雄激素：支持细胞-间质细胞瘤。

【知识点5】卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别：

【知识点6】卵巢上皮性肿瘤：为最常见的卵巢肿瘤，多来源于生发上皮，主要可以分为以下三类：

（1）黏液性肿瘤：向宫颈黏膜分化；

（2）浆液性肿瘤：向输卵管上皮分化；

（3）子宫内膜样肿瘤：向子宫内膜分化。

【知识点7】病理特点P326（了解）

（1）浆液性肿瘤：由腺瘤→癌：浆液量由多→少；乳头数目由少→多；细胞异型性及核分裂现象：由小→大；上皮细胞层数：由少→多。内含淡黄色清亮液体，多为单房性；

（2）黏液性肿瘤：由腺瘤→癌：粘液量由多→少；乳头数目由少→多；细胞异型性及核分裂现象：由小→大；上皮细胞层数：由少→多。内含胶冻样液体，多为多房性；

【知识点8】卵巢上皮性肿瘤的治疗原则：手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。化疗药物首选铂类联合紫杉醇。

【知识点9】卵巢生殖细胞肿瘤的病理分类：

（一）畸胎瘤：（1）成熟畸胎瘤：又称皮样囊肿，卵巢生殖细胞肿瘤中最常见的良性肿瘤；偶可出现向单一胚层分化，形成高度特异性畸胎瘤，如卵巢甲状腺肿，分泌甲状腺激素，甚至引起甲亢；

（2）未成熟畸胎瘤：该肿瘤复发及转移率均高，但复发后再次手术可见到未成熟肿瘤组织向成熟转化，即恶性程度逆转现象；

（二）无性细胞瘤：对放疗敏感；

（三）卵黄囊瘤：又称内胚窦瘤，较罕见，产生甲胎蛋白AFP，故患者血清AFP升高，是诊断及病情检测的重要标志物；

【知识点10】卵巢生殖细胞瘤的治疗：手术加化疗，化疗首选BEP方案（依托泊苷+顺铂+博来霉素），次选EP方案（依托泊苷+顺铂），无性细胞瘤可采用放疗。

【知识点11】卵巢性索间质肿瘤

（1）颗粒细胞-间质细胞瘤：

（1）颗粒细胞瘤：颗粒细胞属低度恶性，可发生于任何年龄，高峰为45~55岁，肿瘤能分泌雌激素，青春期前可出现性早熟；生育年龄患者出现月经紊乱，绝经后患者则有不规则阴道流血，常合并子宫内膜增生，甚至癌变；

（2）卵泡膜细胞瘤：良性多见，亦可分泌雌激素；

（3）卵巢纤维瘤：纤维瘤伴有腹腔积液或胸腔积液者，称为梅格斯综合症（Meigs syndrome），手术切除肿瘤后，胸腹水可自行消失；

（二）支持细胞-间质细胞瘤：可分泌雄激素。

第三十二张 妊娠滋养细胞疾病

【知识点1】妊娠滋养细胞疾病（GTD）：是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。组织学根据形态特征将其分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部分滋养细胞肿瘤。

【知识点2】葡萄胎：葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而名之，也称为水泡状胎块。

葡萄胎诊断公式：停经后阴道不规则流血+子宫大于停经月份+B超检查“落雪状”或“蜂窝状”

【知识点3】完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的病理区别：

（1）完全性葡萄胎：①可确认的胚胎或胎儿组织缺失；②绒毛水肿；③弥漫性滋养细胞增生；④种植部位滋养细胞成弥漫和显著的异型性；

（2）部分性葡萄胎：①有胚胎或胎儿组织存在；②局限性滋养细胞增生；③绒毛大小及其水肿程度明显不一；④绒毛呈显著的扇贝样轮廓、间质内可见字样细胞包涵体；⑤种植部位滋养细胞呈局限性和轻度异型性；

【知识点4】完全性葡萄胎的临床表现：

（1）停经后阴道流血：最常见的症状。一般在停经8~12周左右开始不规则阴道流血，量多少不稳定；

（2）子宫异常增大：约半数以上患者子宫大于停经月份，质地变软，伴hCG水平异常增高；

（3）妊娠呕吐；

（4）子痫前期征象；

（5）甲状腺功能亢进；

（6）腹痛；

（7）卵巢黄素化肿瘤：大量hCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而造成，一般不需要特殊处理，葡萄胎清宫后可自行消退。

【知识点5】葡萄胎的检查：

（1）B超检查：子宫大于相应孕周，无妊娠囊或胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，水泡较大则呈“蜂窝状”；

（2）人绒毛膜促性腺急速（hCG）测定：在葡萄胎时，血清hCG滴度常明显高于正常孕周的相应值，而且在停经8~12周后继续持续上升。

【知识点6】葡萄胎的处理：

（1）清宫：葡萄胎诊断一经成立，应及时清宫。注意事项为：

（1）清宫前必须注意有无休克、子痫前期、甲状腺功能亢进及贫血等并发症，出现时应先对症处理，稳定病情；

（2）清宫时谨防穿孔，应在输血、备液准备下，充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引；

（3）为了减少和预防子宫穿孔，可以缩宫素静点，但常推荐在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素；

（4）组织学是葡萄胎的确诊依据，因此每次刮宫的刮出物，必须送组织学检查。

（2）卵巢黄素化肿瘤的处理：一般不需要特殊处理，葡萄胎清宫后可自行消退。

【知识点7】葡萄胎治疗后的随访：（了解）

①定期hCG测定，葡萄胎清宫后每周一次，连续三次阴性，以后每个月一次共6个月，然后再每2个月一次共6个月，自第一次阴性后共计1年；

②葡萄胎患者随访期间应可靠避孕1年：避孕方法首选避孕套，不用宫内节育器。

【知识点8】妊娠滋养细胞肿瘤：侵蚀性葡萄胎和绒癌。侵蚀性葡萄胎全部继发于葡萄胎妊娠，绒癌可继发于葡萄胎妊娠，也可以继发于非葡萄胎妊娠。

也可以说：葡萄胎妊娠可以继发侵蚀性葡萄胎和绒癌，而非葡萄胎妊娠后只继发绒癌。

【知识点9】侵蚀性葡萄胎和绒癌的区别：

（1）侵蚀性葡萄胎：子宫大体检查可见肌壁内大小不等的水泡状组织，当病灶接近子宫浆膜层时，子宫表面可见蓝紫色结节。镜下可见水泡状组织侵入子宫肌层，有绒毛结构及滋养细胞增生和异型性，但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影，周围仍存在血管；

（2）绒癌：子宫大体检查可见肿瘤侵入子宫肌层内，可突向宫腔或穿破浆膜，单个或多个，大小不等，无固定形态，与周围组织分界清，质地软而脆，海绵样，暗红色，伴明显出血坏死。镜下呈“三无”——无绒毛、无间质、无血管，瘤细胞靠侵蚀母体血管获取营养物质。

【知识点10】妊娠滋养细胞瘤临床表现：

（1）无转移：大多继发于葡萄胎妊娠

（1）阴道流血：在葡萄胎排空后，流产或足月产后，有持续的不规则阴道流血，量多少不定。也可表现为一段时间的正常月经后再停经，然后又出现阴道流血；

（2）子宫复旧不全或不均匀增大：常在葡萄胎排空后4~6周子宫尚未恢复到正常大小，质地偏软；

（3）卵巢黄素化囊肿；

（4）腹痛：一般无腹痛，但在子宫穿破浆膜层后可引起急性腹痛及腹腔内出血症状；

（5）假孕症状。

（2）转移性：最常见的转移部位是肺（80%），其次是阴道，以及盆腔、肝、脑等。

转移至肺的典型表现为胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难等。

（注：题中通常会给出肺部的症状，注意凭借此点进行鉴别诊断）

【知识点11】临床诊断：

（1）血清hCG测定：hCG是妊娠滋养细胞肿瘤的主要诊断依据。

对于葡萄胎后滋养细胞肿瘤：凡是符合下列标准中的任何一项且排除妊娠物残留或再次妊娠即可诊断为妊娠滋养细胞肿瘤：

①hCG测定4次高水平呈平台状态（±10%），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日；

②hCG测定3次上升（＞10%），并至少持续2周或更长实践，即1，7，14日。

对于非葡萄胎后滋养细胞肿瘤的诊断标准：足月产、流产和异位妊娠后hCG多在4周左右转位阴性，若超过4周扔持续高水平或一度下降后又上升，在除外妊娠物残留或再次妊娠后，可诊断为妊娠滋养细胞肿瘤；

（2）超生检查：是诊断子宫原发病灶最常用的办法，注意血管有无可用于鉴别侵蚀性葡萄胎和绒癌。

（3）X线：主要对肺转移有价值，典型表现为棉球状或团块状阴影。

（4）组织学检查：①在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎；②若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，则诊断为绒癌。

【知识点12】治疗：以化疗为主、手术和放疗为主，化疗药物主要是甲氨蝶呤。

（注：用化疗可以治愈的肿瘤——绒毛膜癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等）

第三十三章 生殖内分泌疾病

【知识点1】功能失调性子宫出血：简称功血，是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血，分为无排卵性和有排卵性两大类，有排卵性又可以分为黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落。

【知识点2】三种常见功血的鉴别表格（这部分较难理解，仔细看书并复习妊娠生理内容！）

【知识点3】闭经：表现为无月经或月经停止，根据既往有无月经来源可以分为原发性闭经和继发性闭经两类。

①原发性闭经：指年龄超过13岁，第二性征未发育；或年龄超过15岁，第二性征已发育，月经还未来潮；

②继发性闭经：指正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者。

青春期前、妊娠期、哺乳期及绝经后的月经不来潮属于生理现象。

【知识点4】原发性闭经和继发性闭经的常见类型：

（一）原发性闭经：较少见米勒管发育不全综合症、雄激素不敏感综合症、对抗性卵巢综合症、生殖道闭锁、真两性畸形、低促性激素性腺功能减退、特纳综合症等；

（2）继发性闭经：

（1）下丘脑性闭经：最常见，指中枢神经系统及下丘脑各种功能和器质性疾病引起的闭经。包括精神应激、体重下降和神经性厌食、运动性闭经、药物性闭经、颅咽管瘤；

（2）垂体性闭经：

①垂体性梗死：常见的为希恩综合症（Sheenhan syndrome），常由于产后大出血休克，导致垂体尤其是腺垂体促性腺急速分泌细胞缺血坏死，引起腺垂体功能低下而出现的一系列症状。

②垂体肿瘤：最常见的是分泌PRL的腺瘤，闭经程度与PR;对下丘脑GnRH分泌的抑制程度有关，即引起闭经-泌乳综合症；

③空蝶鞍综合症：CT或MRI可见特征性表现。

（3）卵巢性闭经：

①卵巢早衰：40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或医源性损伤发生卵巢功能衰竭，称为卵巢早衰。以低雌激素及高促性腺激素为特点，称为卵巢早衰；激素特征为高促性腺激素水平，特别是FSH升高，FSH＞40U/L，伴雌激素水平下降。

②卵巢功能性肿瘤；③多囊卵巢综合症：以长期无排卵及高雄激素为特点，特点为LH/FSH≥3；

（4）子宫性闭经：

①Asherman综合症：为子宫性闭经最常见原因，多因人工流产刮宫过度或产后、流产后出血刮宫损伤子宫内膜，导致宫腔粘连而闭经；

②手术切除子宫或放疗。

【知识点5】继发性闭经的诊断步骤P357（这部分主要靠理解，诊断的排查步骤为子宫→卵巢→垂体→下丘脑，类似于内科学中的Cushing综合症）

【知识点6】多囊卵巢综合症：是一种最常见的妇科内分泌疾病，临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。

（1）其内分泌特征为：①雄激素过多；②雌酮过多（雌酮/雌二醇比例倒置）；③黄体生成素/卵泡刺激素比值增大；④胰岛素过多；

（2）卵巢常处于均匀性增大状态，月经失调为最主要的症状，多表现为月经稀发（周期35日至6个月）或闭经，闭经前常有经量过少或月经稀发。

（3）治疗常用促排卵药，但要注意可能会诱发卵巢过度刺激综合症。

第三十章 不孕症

【知识点1】不孕症：女性无避孕生活至少12个月而未孕，称为~，在男性则为不育症。

不孕症分为原发性和继发性两大类：①既往从未有过妊娠史，无避孕而从未妊娠者为原发不孕；②既往有过妊娠史，而后无避孕连续12个月为未孕者，称为继发不孕。

其中，输卵管异常为最常见病因

【知识点2】女性不孕特殊检查：（了解）

（1）基础体温测定：周期性连续的基础体温测定可以大致反映排卵和黄体的功能；

（2）B型超生检测卵泡发育：推荐用经阴道超生，检测内容包括子宫大小与形态、肌层回声、子宫内膜的厚度和分型、卵巢基础状态；

（3）基础激素水平测定：可反映卵巢储备功能和基础状态；

（4）输卵管通常度检查：通常注入造影剂检查；

（5）宫腔镜检查；

（6）腹腔镜检查：可与腹腔镜手术同时进行，用于盆腔情况的检查判断，直视下观察子宫附件的大小和形态、输卵管形态，以及有无盆腔粘连。

【知识点3】主要针对病因进行药物或手术治疗，详细见P371

第三十五章 计划生育

【知识点1】宫内节育器（IUD）：

（1）作用机制：①对精子和胚胎的毒性作用；②干扰着床（最主要）；③左炔诺孕酮IUD的避孕作用；④含吲哚美辛

（2）适应症：凡育龄妇女无禁忌症、要求防止IUD者；

（3）禁忌症：（理解记忆、选择题掌握）

①妊娠或妊娠可疑；

②生殖道急性炎症；

③人工流产出血多，怀疑有妊娠组织残留或感染可能；

④生殖器官肿瘤；

⑤生殖器官畸形；

⑥宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂；

⑦严重的全身性疾病；

⑧宫腔＜5.5cm或＞9.0cm；

⑨近三个月内有月经失调、阴道不规则流血；

⑩有铜过敏史。

（4）取环时间：①月经干净后3~7日为宜；②带器早期妊娠行人工流产同时取器；③带器以为妊娠术前行诊断性刮宫时；④子宫不规则出血者，随时可取。

【知识点2】药物避孕（主要成份为雌、孕激素组成的复合制剂）

（1）作用机制：①抑制排卵；②改变宫颈黏液形状；③改变子宫内膜形态与功能；④改变输卵管功能。

（2）甾体激素避孕药的禁忌症：

①严重心血管疾病、血栓性疾病不宜使用；

②急、慢性肝炎（药物主要在肝脏内灭活）

③哺乳期不宜使用复方口服避孕药；

④内分泌疾病，如糖尿病，甲亢；

⑤恶性肿瘤，癌前病变；

⑥年龄＞35岁的吸烟妇女服用避孕药，增加心血管发病率，不宜长期服用；

⑦精神病患者；⑧有严重偏头痛，反复发作者。

（3）甾体激素避孕药的副作用及处理：

①类早孕反应：可出现类似妊娠早期的反映如食欲缺乏、恶心、呕吐等，一般不需要特殊处理，严重时考虑更换制剂或停药；

②不规则阴道出血：少量出血不用处理，流血偏多可加服雌激素；

③闭经：对原有月经不规则的妇女使用避孕药应谨慎；

④体重及皮肤变化：个别妇女服药后食欲亢进，体重增加，极少数妇女面部出现色素沉着，雌激素也可引起水钠储留。

【知识点3】紧急避孕：可采用宫内节育器；紧急避孕药复发方制剂[如雌、孕激素复方制剂（复方左炔孕诺酮片）、单孕激素制剂、米非司酮（抗孕激素制剂）]

【知识点4】外用避孕套：主要是阴茎套，可防止疾病传播，但禁用于宫颈糜烂者。

【知识点5】安全期避孕，又称自然避孕，月经周期规律的腐女可用日历表法：排卵通常发生在下次月经前14日左右，据此推算出排卵前后4~5天为易受孕期，其余时间视为安全期。但此法并不可靠，不宜推广。

【知识点6】输卵管节育术

（1）作用机制：通过阻断精子和卵子相遇而达到绝育；

（2）主要采用经腹腔镜输卵管节育术，手术时间在非孕妇女在月经干净后3~4日，人工流产或分娩后宜在48小时内施术。

（3）术后并发症：一般不发生。①出血或血肿；②感染；③损伤；④输卵管再通。

【知识点7】手术流产：

（1）负压吸引术：

（1）适应症：妊娠10周内要求终止妊娠而无禁忌症者，患有某种严重疾病不宜继续妊娠者。

（2）注意事项：①正确判断子宫大小和方向，动作轻柔，减少损伤；

②扩张宫颈管时用力均匀；③严格遵守无菌操作常规④当孕周≥10周的早期妊娠应采取钳刮术；⑤两周内禁止盆浴，一个月禁止性生活。

（3）人工流产术并发症及处理：

①出血：扩张宫颈后，宫颈注射缩宫素，并尽快取出绒毛组织；

②子宫穿孔：手术时突然感到无宫底感觉，或手术器械进入深度超过原来所测得深度或挂到黄色脂肪组织（来自大网膜），提示子宫穿孔，应立即停止手术。

若穿小，无脏器损伤或内出血，手术已完成，可注射子宫收缩剂保守治疗，并给予抗生素预防感染，并密切观察；

若破口大，有内出血或怀疑脏器损伤，应剖腹探察或腹腔镜检查，根据情况做相应处理。

③人工流产综合症：指手术疼痛或局部刺激，使手术者在术中或术毕出现恶心呕吐、心动过缓、心律不齐、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现血压下降、昏厥、抽搐等迷走神经兴奋症状，这与手术者的情绪、身体状态及手术操作有关。

发现症状后立即停止手术，给予吸氧，一般能自行恢复，严重者可加用阿托品静脉注射。

④漏吸或空吸：施行人工流产术未吸出胎盘及绒毛而导致继续妊娠或胚胎停止发育，称为漏吸；一旦发现漏吸，应再次行负压吸引术；

误诊宫内妊娠行人工流产术称为空吸。术毕刮出物肉眼未见绒毛，要重复妊娠试验及B型超声检查，宫内未见妊娠囊，诊断为空吸，必须将吸刮的全部组织送病理。

⑤吸宫不全：手术后阴道流血时间长、血量多或流血停止后再出现多量流血，应考虑为吸宫不全，B超及hCG有助于诊断。

无明显感染征象，尽早行刮宫术，刮出物送病理。术后给予抗生素预防感染；

若同时伴有明显感染，应控制感染后再行刮宫术。

⑥感染；⑦羊水栓塞；⑧远期并发症：有宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、继发不孕等。

【知识点8】避孕节育措施的选择

（1）新婚期：新婚夫妇年轻，一段时间后再考虑妊娠者。首选短效口服避孕药。

（2）哺乳期：不能影响乳汁质量及胎儿健康。首选阴茎套。

（3）生育后期：综合选择避孕；

（4）绝经过渡期：此期仍有排卵可能，首选避孕套。

2011级唐工侯金飞 整理

妇产科知识点