附件8

湖南省特级教师评选申报表

市州、县市区名称 郴州市永兴县

学校（单位）名称 永兴县第一中学

申 报 人 姓 名 杨海波

申 报 类 别 中小学专任教师类

申 报 学 科(专业) 高中英语

填 表 日 期 2014 年 12 月 19 日

湖 南 省 教 育 厅 制

填 表 说 明

一、本表填写一式2份（不能用复印件），一份存人事档案，一份存业务档案。请用钢笔如实填写，书写要工整，字迹要清楚。评选对象姓名务求准确无误，不用繁体字、不规范简化字、同音字。采用电脑打印填写本表，则正反两面均需打印（A4纸），并装订牢固整齐。

二、本表中的“申报类别”共分为五种，即中小学专任教师类、幼儿园专任教师类、中小学校长类、幼儿园园长类和教研人员类，申报类别由参评人员依据评选标准和本人实际情况确定其中一种类别。“申报学科（专业）”指本人从事学科教学或研究的专业科目类别。参评人员应根据相应类别，比照特级教师评选标准，填写有关内容，与之无关的内容不填。

三、本表中的“政治面貌”栏如属“无党派”直接划“\”，“农村学校服务年限”指县城关镇以下的农村学校（不含县城关镇学校）服务经历，如有中断，应按实际年限分段填写。“从事教育教学工作年限”、“校(园长)任职年限”如有中断，应按实际年限分段填写。“学习形式”请注明：全日制、自考、函授、电大、夜大、职大、网络教育或其他。
一、基本情况

二、学习经历（从高中填起）

三、培训经历

四、工作经历

五、教学工作量（任高级教师以来分学年填写）

六、班主任、少先队辅导员或学生导师等工作经历(任高级教师以来分学年填写)

七、获奖与事迹报道情况

八、农村工作经历(含支教)

九、受处分情况

十、组织审核推荐意见

十一、评审审批意见

湖南省特级教师评选申报表（杨海波）