医疗质量安全管理及风险防范专项整治活动实施方案

（未定稿）

为切实加强医院安全管理，不断提高医疗质量，确保医疗安全，维护人民群众的健康权益，根据国家卫生计生委《医疗质量安全管理及风险防范视频会议》精神要求，经院委会研究决定，开展以“加强医院安全管理，提高服务质量，保证医疗安全，维护群众权益”为主题的医疗质量安全管理及风险防范专项整治活动。根据我院实际情况，特制订以下方案。

一、活动目的

通过活动的开展，进一步强化医务人员全心全意为人民服务的宗旨，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，增强医院管理人员和医务人员职业责任意识；解决当前医院管理特别是医疗质量管理中存在的突出矛盾和问题；进一步建立健全规章制度，完善组织管理结构，规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全，有效防范医疗安全事件的发生，营造人人重视医疗安全，人人落实医疗安全的良好氛围。

二、工作要求

根据《医疗质量安全管理及风险防范视频会议》要求，完善院科两级质量管理体系，落实十八项核心制度，强化依法执业，严格执行诊疗指南及技术操作规范，提升服务内涵，组织各科室对关键环节、薄弱环节进行自查，加强风险管理，消除安全隐患。书写自查报告，限时整改、验收。

1、提高认识，加强领导

医疗质量和医疗安全是医院管理工作的核心和实质所在。要树立医疗质量和医疗安全工作责任重于泰山的意识。各科室主任要切实履行医疗质量和医疗安全第一责任人的责任，要结合本科室的实际情况和存在的不安全因素，确保责任到位、措施到位、整改到位。将此次活动作为消除医疗安全隐患、防止事故发生的重要举措。为加强领导，落实各级管理责任制，特成立医疗质量安全管理及风险防范专项整治活动领导小组。

医院医疗质量安全管理及风险防范专项整治活动领导小组名单

组 长：刘 全

副组长：刘海波 张会敏 张黎明

成 员：董显龙 梁 剑 彭爱红 贾丽云 吕 友

何大伟 吴志异 毕文武

2、精心组织，有序推进

各科室要按照本方案的要求，进行宣传和动员，充分了解活动的目的、意义、内容和要求，按照活动方案要求，认真落实各个阶段的目标和任务，保证活动质量，有序推动活动进展。

3、把握原则，突出重点

以科室自查自纠与院方督查相结合，实现以查促建、纠建并举；充分利用这次活动对涉及医疗质量管理方面的问题进行全面排查，找准存在的问题，分析问题的原因，查找当前医疗质量存在的漏洞和薄弱环节，着力解决突出的矛盾和重点问题。

4、从严要求，重在实效

此次活动的主要目标是要通过医务人员依法执业、规范执业，严格执行各项规章制度、岗位职责和诊疗指南、技术规范来实现。各职能部门要加强对医务人员执业行为的监督管理，发现问题，及时处理。加强风险管理，消除安全隐患，减少医疗纠纷、医疗事故的发生。

三、活动内容

1、开展宣传教育，提高质量安全意识

加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大对相关科室主要负责人、质量安全管理责任人和全体工作人员的管理、教育力度，强化质量安全意识，提高质量管理水平和实际操作能力。

2、完善院科两级质量管理体系建设，持续改进医疗质量

加强管理人才建设，完善院、科两级质量管理体系，落实主体责任及各级人员岗位职责，充分发挥科室质量与安全管理小组职能，提高医疗服务质量。

3、贯彻卫生法律法规，确保核心制度落实到位

组织全院医护人员尤其是新入职人员认真学习和贯彻《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《医院感染管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规，不断提高医务人员的法律意识和责任意识。落实医院各项规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的十八项核心制度，包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、急危重患者抢救制度、手术分级分类管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、值班与交接班制度、分级护理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核查制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。

4、加强医疗技术管理，坚持依法执业

根据国家卫生计生委《关于开展医疗技术临床应用事中事后监管政策试点工作的通知》精神要求，加强医疗技术管理，凡开展《内蒙古自治区需要备案管理的医疗技术（2015版）》在列医疗技术的科室，认真准备、补充《赤峰市医疗技术临床应用备案申请表》所需材料，于2月25日前，上报医务科统一备案。今后凡开展的新技术、新项目，严格按照《宁城县蒙医中医医院新技术、新项目审批制度、流程》管理，未经批准私自开展医疗项目造成不良后果的，责任人承担相关责任。

5、加强风险管理，消除安全隐患

建立健全医疗质量安全管理及风险防范体系，完善应急预案及工作流程，加强围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告及实验室安全管理，及时消除安全隐患。认真贯彻落实好医院院感管理相关制度和规范，建立对重点环节、重点部门的安全风险监控和管理机制。加大对产房、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、高压氧治疗室、供应室等医疗风险较高的科室和部门的防范力度，认真执行消毒隔离制度、严格规范临床操作，遵守无菌操作规程，最大限度的减少医院感染的发生。加强对艾滋病、梅毒、乙肝、丙肝等重点感染性疾病的识别管控，针对发现的问题采取积极有效的措施进行干预，坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。完善医疗质量和医疗安全事件报告制度，健全预警机制，增强医疗质量和医疗安全事件分析、预警和处理能力；严格执行《医疗质量和医疗安全事件的应急处置预案》，出现医疗质量和医疗安全事件后，要及时分析查找原因，采取有效干预措施，并按照规定及时向卫生行政部门报告。

6、认真排查安全隐患，切实解决突出问题

各科室要针对科室医疗质量和安全工作中的重点和薄弱环节，进行深入的自查，提出整改意见、措施并逐一落实；各职能部门要对各科室医疗质量和医疗安全工作中的重点和薄弱环节开展全面检查，及时查找和发现问题，认真分析原因，建立解决问题的长效机制。针对部分医务人员服务宗旨淡薄，医疗安全责任意识不强，执业行为不规范，规章制度特别是医疗核心制度落实不够，医疗技术准入管理不严，院感控制不力等问题，采取有力措施，认真加以解决。对自查、督查中发现的问题，加大整改力度，不断持续改进，要做到整改事项落实、整改措施落实、整改责任落实、整改时限落实、整改效果落实。

四、实施步骤

1、宣传发动阶段（2017年2月13日～2月19日）

积极组织广大医务人员学习医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范、常规，重点是十八项核心制度内涵，通过学习，提高认识。

2、自查自纠阶段（2017年2月20日～2月28日）

按照方案要求，对照医疗管理法律法规和规章，科室积极开展自查自纠，重点查找医疗质量和医疗安全隐患的薄弱环节，书写自查报告，针对发现的问题提出整改措施，于2月28日前报送至医务科。通过自查自纠，达到规范医疗服务行为的目的。

3、督查整改阶段（2017年3月1日～3月10日）

活动领导小组组织人员对各科室医疗质量安全管理和风险防范工作进行督查，对发现的问题及科室自查上报的问题进行总结分析，制定整改措施，切实解决医疗质量管理中的突出矛盾和问题。

4、总结验收阶段。（ 2017年3月13日～3月17日）

组织做好专项活动的总结，树立典型，交流经验。将活动中形成的一些好的制度、做法转化为医院管理的长效机制。

医 务 科

2017年1月10日

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