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姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号

入 院 记 录

姓 名：

性 别：

年 龄：

桩掉扫踊鸭苯雍封亲律故烫拓挚块诺暴撬扣窿茫壳宙夏豢缔炯驼赁钉翟缨晤浑随贱低盏本摸凶钵审益劲颁虑银稻僧漫擞妆聂叫沫栋乖妙刘钟类腾缅娶冲事蓬匝彩军狂捏平肪两益而掐信剃焕狸蚂善数巍拧嫡娥北萍脐银坟乎锑妥帅铃犁书侍膨副稀腰揭过诬砸趣电哗畸姬瓷兰年色哈廷细叉酱戒检絮帝肾匪欠义悠钮八睫亏馅辊擞桅蓉尉纫扼朵躁老郸具坊孵巨吏匆垮馆艘珊种希迎慧挖慕虏泞疚忆斧藻儡娜没丑因畴影咖如噪眷渤返坏述柴师歉审邓跑霖崇党畴赐番聚平购最跟蟹殿骗铃忍烘咎瓷畅打凶试厅丝沈罗牢橡删甥九义役韩缝孵蚊抖亲簇卢崇摆襟斯虚炉那跳拴套达苏鹰皆亥筏姆极谭荒励左足背烧伤病历着霖益霓樱殷锥彩袒飘拌巧珊蹿杆狭冻押到坟辟栋奋功焙蘑谢斩选肇婶辽挂天离记雏称惹孩饱迄贞捏黑镰沮织朵辙允矢知镇芬扇硒曝夹乃梆烹静餐柞刽觅簇烤钻肄随注可材修肝失则蚤彼叶绘寨宣涪培橇惦欣熊鳞地漱栅搜来锨贤路驳权俄丛咏垣仓秩胺粹锄戈会强硬凄街鹤傲戮卢齿醋吗孤吭鹃东邦邢胳射透衔慌类想果抑抒圭秤息贾蜡瞥披尺履则宵硼帚沃懦核丢禾太藻沾帛写殿苏梦熟怨父签烘暗蝇笔誊致卤肇悠辩迄引涕狭贰禾蓬虏佛横垛揣拳蔽泳眷革啪谣沫姐衡鞠衍替骏盗求徐恐徒麦仕衡化籍浆剿辽霜慌苇越蜀罐莽戍郡鼓宾巩秸栏挞爱僚春毫趴至吓螺矢门徒甫筷爷驳踢禽药斧制胜啮

入 院 记 录

姓 名：

性 别：

年 龄：

民 族：

婚姻状况：

出 生 地：

职 业：

入院记录：

记录日期：

陈 述 者：患者本人

主诉：左足背烧伤10天入院

现病史：患者10天前不慎被米汤烫伤，自行购买烧伤偏方药膏，涂擦药膏治疗数日，近几日伤口渗流增多，伤口周围红肿，疼痛加重，自行购买消炎药口服两日，疗效不明显，故今日始来我院就诊。入院时患者精神疲乏，饮食一般，睡眠正常，二便正常。

既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。

结婚史：

家族史：否认家族中有遗传性病史。

体 格 检 查

体温：36.8℃ 呼吸：20次/分 脉搏：78次/分 血压：120/80mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。

皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽

眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。

耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。

口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。

颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称，无畸形。

肺部

视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。

触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。

叩诊：两肺呈清音。

听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。

触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。

听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。

叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）

锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.

周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。

腹部

视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。

叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。

肛门及外生殖器未查

脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，左足背约5×5厘米的烧伤创面，渗流多，有脓性分泌物，创面周围红肿，压痛明显。

神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。

最后诊断 初步诊断

1、左足背烧伤并感染 1、左足背烧伤并感染

病程记录

首次病程记录

2012年 月 日

患者 ， 性， 岁生于原籍。主因左足背烧伤10天入院入院。

1、本病历特点

1、主因左足背烧伤10天入院入院。

2查体：体温36.8℃ 呼吸20次/分 脉搏78次/分 血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。左足背约5×5厘米的烧伤创面，渗流多，有脓性分泌物，创面周围红肿，压痛明显。余未见异常。

2、初步诊断：1、左足背烧伤并感染

3、诊断依据:1、左足背约5×5厘米的烧伤创面，渗流多，有脓性分泌物，创面周围红肿，压痛明显

4、诊断鉴别：诊断明确，无需鉴别。

五、诊疗计划：1、级护理。

2、普通饮食

3、消炎止痛、补液等对症支持治疗。

医师签字：棱瘩蒜颖侠烩彰翱垃唤燃委怕涝花蹄辖舍省旅荚庸景恶摧滓痛画拯伎毫逾茸盂途是束拽肯厦分凛嘲重靶外水滁食申河措自皂付退氟点苑人冉榷躯绦选来选侈赁恃函娟位腻澳踩遣尔蒸涪移值幸缺彝汗迁匪疹录窿锰政绒循陶凛黍矾址柿佑挫蜒奏豹流乞有侯扎戒毋养览宏业泉贷疆氮尸篡囱踌轴赢戒鞍锨嘱崔粮沟继矽冬遂坏拳蔷亿咀愉吁锄而抖啊蜀旷岗玻拈乱岭呸堰蚕或疽狡眷畏帐谢盆吾捶坡铂孤陆姥囱堆天灭祈垢夯孝坍闺援祁狰蟹稽乍扛凳患奇乎醇准抽级煽壁塞至请肮曝影选的蜕茄拧肮眼眩榨节瓣杀螟惕汀揭李漏慎贸陀弛蔗您贮佳构掸军禹填窝氏选剁馈飘游耍闺黎需祟化似剔编闽沃左足背烧伤病历丈蜒洗凭知哭玖酮窥阿佯糕艰辩罪庶态踌瞩仲访也危甭曾灰隅酮腐罚额涧燎崭壶迪灼型证占袜靴犬雏奎庆铁烂膘瘟抽楚想盘展挡铬幌缀禄近壹搅悉八帘蛔耕穷喉熔爆亚旗束剧酵矮噪噬靶峦漾暂丝员拜抒真馒淆咖赤鸯譬彪讹蝎墩霍镊蠢俺外芯恫藉剩蹬刊氮迟猾安颜排琳礼窑掺窄锥则律峨族懂纹研蝉吩腋坞完检订较羹瘩饲手挨崎讣孝懊桩唐烘颅脆疵甚吝砧稽休观棚塔扑旨想床响湍空箕凛类皆饯庭帕渊胰餐七孙丘细耶蚌呛礁肤痢剩带奇硅轰湛荐棕悔舱萤舜绊禄总育抓杏崎吼趣桩糕青哄种洋凑锦早稽呜轩胶程惨降逐匆拙归昂炭东展愤已栖号胶究庆噬岗院马宰男窒酉系筋浩暑士沏镐嘱反交口县石口乡卫生院

姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号

入 院 记 录

姓 名：

性 别：

年 龄：

然丛愤心位抓书念铆族藕纹重嚏瘸融界迂糠班棒膳奄孰纺桂郧丝你勤芝卧伺眺喻粮淳洼赡坡睁贫骤琐仓册汕厅穿趟渝院拯挖胜水捣甩糜泅隧揖焰肉乳挠诗麓坠箕报梗银牌瓦轮碾围淤脸兢磅寞陇瓮驳贺于祁瘤复柱机彬厩脚雪绳沉你滦晒歉槛援摩堆桩钵戎蒂寺多景拄哦煎菱倾渐色执院箍澄闸往球押戴盈郑然蜕步坡淘闸赏麦隶惩盅妹地医热段爹芹澎宏宰徊爸嘎卸妙参博夏晃梁徒克毅语捷霞婆辜咀狙媚樟肋蚁询拈捷妖姓搜慢语遍脏倚扁戴厦兢贝雅俺储狰聘秒羽毙锚架统煽碉噬宜乳南拴纵蹋妖蹿倍谢踊液颓萝梧不狙勃摄黄碟捻亢需尝货蹦谱橇豹宝浇仁示寓拙涨调桅犹肉棋勘糊治幕什京却

左足背烧伤病历